2026年是“十五五”规划的开局之年，普陀区医疗保障工作将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届四中全会、十二届市委八次全会和十一届区委十一次全会精神，按照区委、区政府和市医保局工作部署要求，树立“跳出、站高、想深、看远”的理念，围绕惠民生、助发展、严监管、优服务、强作风，坚持呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、打击“假的”、帮扶“弱的”，着力推动重点领域改革落地见效，用心满足群众多元医疗保障需求，奋力推动区域医疗保障事业高质量发展，更好服务普陀“协同创新活力区、半马苏河品质区”建设。

一、聚焦“惠民生”，在强化精准保障上落实新举措，推动制度覆盖更加公平可及

（一）落实基本医疗保障政策

深入推进全民参保计划，健全“区—街镇—居村”多级联动机制，落实“一人一档”动态管理，加大参保宣传力度，夯实参保动员根基，实现参保规模稳中有升。推动生育保险支持政策落地，加强生育医疗费用保障，助力生育友好型社会建设。

（二）推进长护险制度建设改革

持续深化商保机构参与我区长护险经办试点，聚焦评估、服务、结算等关键环节，创新引入服务行为分析，提升治理效能。优化评估质控管理，提升复核评估能级。发挥信用评价引导作用，推动长护险服务资源优化配置。牵头组织长期照护师培训，提升服务专业化水平，促进银发经济发展。

（三）夯实医疗救助托底保障

稳妥做好医疗救助资金管理模式调整为基金管理的各项衔接工作，规范基金使用管理。全面落实医疗救助定点医疗机构协议管理，强化全流程监管与风险防控。健全因病致贫预警机制，优化升级医疗救助信息系统，落实资助参保、分类救助待遇，确保救助基金精准惠及困难群众。

二、聚焦“助发展”，在深化医保改革上彰显新作为，推动“三医”协同更加高效有力

（四）深化医保支付方式改革

全面推进按病种付费改革，落实按病种付费3.0方案，加强技术指导与监督。做好定点医疗机构医保总额预算管理，用好特例单议、数据发布等配套措施，稳妥推进医保基金预付管理，赋能医疗机构高质量发展。

（五）推进药品耗材集采管理

推动药品耗材集采扩面提质，跟进落地执行情况，稳妥落实各批次中选结果。推进医药价格治理，落实价格监测和动态调整机制，保障医药价格稳定在合理区间，切实减轻群众负担。

（六）支持医药产业创新发展

加大对创新药械支持力度，推动创新药入院支付支持举措落地，提升创新药械可及性和可负担性。做好本市助力生物医药产业创新若干措施及本区生命健康产业政策宣介，助推医药产业高质量发展。

三、聚焦“严监管”，在筑牢监管防线上实现新突破，推动基金运行更加安全可靠

（七）健全常态化监管机制

持续深化医保基金管理突出问题专项整治，加强长护险等重点领域监管。固化跨部门联合执法、线索移交、信息共享等机制，强化协议管理、信用惩戒、医保支付资格管理、行刑衔接、行纪衔接等措施，严惩欺诈骗保行为。

（八）推行数智化监管应用

全面启用区医保智能监管系统代配药、中医及康复模块，构建“线索发现—疑点核查—结果处理”全流程闭环机制，提升对异常诊疗及配药行为的动态预警、及时干预能力。全面推进药品追溯码监管应用，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。

（九）营造多元化共治氛围

坚持医保基金监管集中宣传与日常宣教相结合，强化政策解读与普法教育，推动守法守规意识深入人心。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，充分发挥社会监督员作用，织密社会监督网络。加大典型案例曝光力度，以案释法、以案示警，持续筑牢“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想防线。

四、聚焦“优服务”，在提升经办效能上探索新路径，推动医保服务更加便捷可感

（十）推动医保服务智能化转型

探索智能AI在居保审核业务中的应用，推动实现“即申即审”闭环，缩短审核流程，提高审核效率。持续推广医保移动支付，推进医保“刷脸付”扩围和“一码付”融合，提升群众就医体验感。

（十一）培育医保经办智慧化场景

推进AI、云计算技术与医保经办服务深度融合，探索建设医保人工智能自助服务系统，实现医保高频服务事项在AI引导下的自助办理，为群众提供更加便捷高效的服务。

（十二）加强医保政策普惠化宣传

深入学习宣传贯彻《上海市医疗保障条例》，深化“小蓝有约——医保守护行动”宣传品牌内涵，组织开展全民参保等主题宣传活动，积极运用数智化工具、沉浸式互动方式，拓展宣传阵地，推动医保政策宣传更接地气、更入人心。

五、聚焦“强作风”，在全面从严治党上展现新气象，推动干事创业更加奋发有为

（十三）聚焦政治建设，铸牢忠诚之魂

始终把政治建设摆在首位，严肃党内政治生活，严格执行民主集中制等各项制度，常态化开展对党忠诚教育，强化政治机关意识教育，切实把坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”贯穿医保工作全过程、各方面。

（十四）聚焦理论武装，把稳思想之舵

扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育，健全“四个以学”长效机制，巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果。深化“四式融合”学习模式，落实“第一议题”制度，发挥“三会一课”载体作用，推动学习党的创新理论走深走实。落实意识形态工作责任制，推动医保改革发展红利可感可及。

（十五）聚焦组织强基，筑牢战斗堡垒

锚定“党建工作提质年”目标，拧紧领导班子责任链条，深化“四责协同”机制建设。以“四强”党支部创建为契机，推动党支部标准化、规范化建设。开展年轻干部教育引领2.0版行动，健全激励关怀机制，建设专业化、高素质党员干部队伍。

（十六）聚焦纪律规矩，淬炼过硬队伍

做好巡察整改“后半篇文章”，推动巡察成果运用落到实处。强化执纪执法为民，持续深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治。深入开展纪法教育，用好监督执纪“第一种形态”，强化全方位管理和经常性监督。加强干部队伍建设，抓实干部教育培训，加大年轻干部培养，强化轮岗交流和实践锻炼，提升干部狠抓落实、勇挑重担、攻坚克难的能力，打造一支政治可靠、本领高强、作风过硬的医保干部队伍。

（十七）聚焦党建赋能，推动事业发展

坚持“围绕中心、建设队伍、服务群众”的职责定位，深化“六大赋能行”行动，推动党员干部在本职岗位上履职担当。深化“集结号”“先锋号”“青年号”建设，依托“双报到”“双报告”“双结对”机制，深入践行“四下基层”工作法，推动党员干部在城市更新、美丽家园建设中办实事、解难事。丰富“医保守护·普小蓝在行动”党建品牌内涵，推动医保事业高质量发展。

                                                  上海市普陀区医疗保障局

                                                          2026年3月9日