区卫管中心、各社区卫生服务中心：

现将《2025年普陀区基层卫生健康工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

特此通知。

上海市普陀区卫生健康委员会

2025年4月18日

2025年普陀区基层卫生健康工作要点

2025年，普陀区基层卫生健康工作将持续深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中、三中全会、市委十二届五次、六次全会精神，落实“ 以基层为重点”新时代党的卫生与健康工作方针，进一步提升本区社区卫生服务水平和质量，显著增强社区居民健康获得感。

一、夯实基本医疗保障，助推优质服务提升

1.完善社区服务网络布局。结合区域实际、居民需求和社区卫生服务机构功能和建设标准，制定《普陀区社区卫生服务站标准化建设三年行动方案 (2025-2027年)》，优化社区卫生服务站布局，推进标准化建设。通过真如社区卫生服务中心异地扩建、长风和长征2家社区卫生服务中心高质量发展试点单位修缮等工程，因地制宜推动社区卫生服务机构标准化建设。年内全区社区卫生服务机构标准化建设达标率提升至60%以上，社区卫生服务设施15分钟慢行覆盖率达到90%以上。

2.强化社区基本病种应用。在强化全科诊疗基础上，依托区社区卫生服务能力培训中心，组织开展外科、口腔、康复、护理、皮肤科、中医等适宜专科能力培训。规范社区ICD代码、TCD中医病症分类与代码的应用，提升社区对常见病、多发病的诊疗和鉴别诊断能力，年内实现全区社区平均开展西医病种数量达到130种以上，中医病种数量达到60种以上。

3.优化社区住院服务功能。提高社区卫生服务中心护理、康复、安宁疗护床位的使用效率，结合实际，合理调整结构。将适量床位纳入上级医院下转范畴，鼓励社区与上级医院开展联合病房，提升社区住院服务能力。

4.建设标准化社区门诊手术室。依托为民办实事项目，对标市卫健委社区门诊手术室建设标准，结合辖区服务需求，引导各社区卫生服务中心推广清创缝合、表浅脓肿切开引流、拔甲术等一批操作类适宜技术的社区应用，年内万里、长征、桃浦3家社区卫生服务中心建设标准化社区门诊手术室。

二、筑牢医防融合根基，强化公共卫生网底

5.做好社区发热诊疗和传染病防控。继续开展社区发热哨点诊室评价，持续做好发热诊疗监测，加强社区发热诊疗服务能力，发挥社区发热哨点“哨兵”作用。协同推进社区预防接种服务。

6.统筹推进国家基本公共卫生项目规范实施。做实老年人健康服务内容，各社区卫生服务中心落实常态化65岁及以上常住老年人免费健康体检工作，通过加大宣传力度，优化服务流程，增加服务时间，年内体检率达30%以上。推进做好老年人健康信息向居民电子健康档案的归集、管理。依托家庭医生签约服务，推动向居民开放以电子健康档案首页信息为基础的健康评估报告。

7.推进社区标准化口腔诊室建设。继续开展社区标准化口腔诊室建设，跟踪评价已创建社区标准化口腔诊室运行情况，继续推广社区口腔诊疗、牙病防治、健康科普、健康管理等服务，探索居民口腔健康档案与社区健康管理工作相融合。

三、秉持以人为中心，深拓健康管理服务

8.促进家庭医生签约服务做精做细。落实家庭医生签约服务规范工作要求，规范签约续约服务流程。结合老年人健康管理、长护险评估、孕产妇保健、儿童保健、残疾人管理等工作，推进重点人群应签尽签。积极开展企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群签约服务，常住居民家庭医生签约服务覆盖率达45%以上。提升服务内涵，实施“678”健康服务，即对65岁及以上老年人，做好体检告知、健康体检和健康评估;对70岁及以上老年人，落实以家庭为单位的双签约服务;对80岁及以上老人，做到签约基本全覆盖，落实上门健康随访。

9.开展家庭医生“签约有感”行动。夯实签约服务团队力量，依托双签约专家为签约居民提供优质的医疗健康服务。签约团队每年至少联系签约居民1次，根据节气为签约居民定制个性化健康教育与提示，每年不少于12次。关注80岁及以上签约居民，每年上门健康随访至少1次，提供药学指导、护理辅助等多元服务。依托随申办、上海健康云平台，积极推进“互联网+签约服务”，做好线上签约、健康咨询答复等服务。推动家庭医生参与老年照护统一需求评估。

10.优化家庭医生签约服务绩效评价。依托区家医质控中心，建立区-社区两级质控体系，以有效签约、有效服务、有效管理、有效控费等为重点，通过区级质控与社卫内部质控相结合的方式，每季度开展签约服务质控。进一步发挥绩效评价引导与激励作用，推进“以家庭为单位”的“1+1+1”家医-专家双签约区级特色服务项目，强化签约服务费的激励效果。

11.持续推进社区分诊。落实签约居民预约转诊医疗服务规范，强化社区分诊能力建设。优化签约居民预约转诊服务流程，提高家庭医生精准预约能力，引导签约居民优先转诊至签约组合内医疗机构。在规范设置社区卫生服务中心签约居民服务窗口的基础上，提供预约咨询、对接上级医疗机构转诊服务。落实转诊居民跟踪管理等服务。

12.推进社区健康管理中心建设。整合智慧健康驿站、社区慢病支持中心等健康管理平台，融合基本医疗、公共卫生等健康信息，以长风、长征2家社区卫生服务中心为试点，推动社区健康管理中心建设。以电子健康档案的规范完善为基础，为居民进行健康评估，提供针对性健康管理服务，建立居民健康评估报告反馈机制，倡导健康生活方式，促进健康素养水平持续提升。

四、聚焦重点人群需求，提升康复护理服务能效

13.开展社区康复、护理中心建设。依托为民办实事项目，桃浦社区卫生服务中心建设1家社区护理中心。全面推广社区 PICC 导管维护、伤口护理等适宜社区护理技术。落实“社区护理门诊标准”规范实施。继续开展科普、腹透、居家护理等“一专多能”社区护理能力培训。持续拓展社区康复服务，推动发展心肺康复、盆底康复、心理康复等特色康复服务。有序推进康复功能进一步下沉，延伸至有条件、有特色的社区卫生服务站，延伸至居家、功能社区等场所。

14.促进安宁疗护服务。发挥区安宁疗护中心示范引领作用，进一步提升普陀区“1+12”安宁疗护同质化服务能力。探索社区安宁疗护疼痛管理，优化安宁疗护转介模式，促进区域安宁疗护“提质增效”。探索建立长三角安宁疗护工作联盟，促进长三角安宁疗护服务协同发展。

15.规范家庭病床服务。落实本市家庭病床服务工作规范。结合区域需求，按需扩大家庭病床服务覆盖，推进家庭病床服务覆盖社区卫生服务中心对接的养老机构。继续加强家庭病床服务与住院服务、居家安宁疗护、居家康复、居家护理等服务衔接。

五、强化协同参与联动，健全支撑保障机制

16.促进人才“上修下沉”。充分发挥区社区卫生服务能力培训中心和九大培训基地的作用，结合基本病种清单应用、适宜技术开展等工作，开展专项技能轮训、基层卫生岗位练兵和技能竞赛。依托医联体、专科专病联盟等，年内继续推动社区医生至上级医疗机构进修和轮转。引导二三级医院专家下沉社区驻点带教，促进薄弱科室建设。协同推进社区医生儿童健康能力提升培训和社区儿童早期发展基地建设。

17.推动上级医院诊疗服务衔接。做实优先预约，区内医疗机构保障号源供给，对经社区转诊至上级医院的居民，提供优先就诊、优先检查和优先住院服务。引导家庭医生积极推广应用医技绿色转诊通道，为居民预约上级医院CT等检查，提升签约居民就医感受度和获得感。依托医联体和康复医学联盟，引导上级医院对符合条件的康复患者，转回社区卫生服务中心。继续推进上下级医疗机构常见病、慢性病用药衔接，满足社区居民基本用药需求。

18.开展社区卫生服务评价。结合国家“优质服务基层行”活动、社区医院建设、社区卫生服务综合评价等工作，制定《普陀区社区卫生服务中心服务能力监测体系(2025版)》。以信息化手段为支撑，提高指标信息化采集率，确保监测结果客观全面，促进社区卫生服务能力进一步提升。按照国家要求，推进万里社区卫生服务中心的社区医院建设。持续协同开展社区卫生机构行风测评和综合巡查等工作。

19.推进数智赋能社区卫生服务。通过市、区两级健康数据对接和共享机制，推动我区电子健康档案高效归集，实现社区卫生综合管理平台与家庭医生签约服务质控信息的动态联动。以“房颤、脑卒中、慢阻肺”三大病种为核心，构建AI驱动的综合性医院专病专科与社区管理协同应用新模式。深化社区卫生“互联网 +”服务内涵，依托“上海普陀健康”公众号平台，集智能语音交互、筛查评估、随访指导和健康报告定向推送等功能，拓展健康管理数字化流程服务场景覆盖面。

20.做好基层卫生宣传工作。结合“世界家庭医生”“世界安宁疗护日”“优质服务基层行”等活动，推选优秀家庭医生、社区卫生管理者，评选优秀服务案例，提升社区卫生服务影响力。充分借助电视、广播、报刊、官方网站以及各类媒体平台，加大家庭医生签约服务宣传引导力度，深入挖掘家庭医生先进事迹案例和创新工作举措，提高对社区医务人员的认可度，构建和谐互信的医患关系。