区政府各委、办、局，各街道办事处、镇政府，各有关部门：

经区政府同意，现将《进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市普陀区人民政府办公室

2023年7月10日

进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案

为全面落实新时期卫生健康工作方针，夯实服务网络、优化服务功能、增强服务供给，促进分级诊疗，进一步提升本区社区卫生服务水平和质量，构建社区卫生高质量发展新格局，显著增强社区居民健康获得感，制定本实施方案。

一、明确目标 促进社区卫生发展高质量

强化多部门政策联动，加快资源配置，统筹优化社区卫生治理机制，推动社区卫生高质量发展。加快推进社区卫生服务中心、站点标准化建设，进一步完善社区卫生服务网络布局。至2025年，社区卫生服务机构标准化建设率达到60%以上。不断提高社区常见病、多发病诊疗能力，推进社区康复中心、护理中心、健康管理中心建设，进一步夯实社区基本医疗和公共卫生服务功能。完善社区中医药服务网络，打造特色服务品牌，社区成为中医药发展主阵地。

二、强化功能 促进基层服务优质化

（一）强化优质可及的基本医疗服务功能。以社区居民需求为导向，推进全专结合，开展妇科、儿科、康复、口腔、皮肤、眼耳鼻喉等专科服务和中医专科诊疗服务，提升社区常见病、多发病诊疗服务能力。鼓励有条件的社区卫生服务中心开展适宜外科手术，设置专科治疗床位，拓展家庭病床服务。

（二）强化医防融合的公共卫生网底功能。完善社区发热哨点诊室功能，规范运行。做好社区公共卫生应急处置，提升重大传染病社区预警和应急医疗救治能力。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、孕产妇、肿瘤患者、精神障碍患者等重点人群和主要慢性病患者，坚持医防融合，强化社区综合防控，提供整合型、连续性健康服务。

（三）强化以人为中心的健康管理服务功能。做实做优家庭医生签约服务，依托电子健康档案，整合基本医疗、公共卫生等健康管理资源，提供针对性健康管理服务，提高居民自我健康管理能力，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式。

（四）强化重点人群的康复护理服务功能。社区康复中心、护理中心全覆盖，为有需求的老年人、儿童、残疾人等重点人群，提供功能评定、康复治疗和护理、家庭病床、转诊巡诊等服务。居家、机构安宁疗护服务有序衔接。

三、分级诊疗 促进基本医疗同质化

（一）推进基本医疗服务同质化。建立社区诊疗科目清单、医疗技术清单，建立动态调整机制，有序推动社区诊疗科目拓展，提高医疗服务水平。依托全国（上海市）名中医普陀传承工作室、区中医临床重点专科建设，积极推进上海市中医药特色示范社区卫生服务站建设，打造普陀中医药特色服务品牌，探索建立名医传承工作室落地社区新模式，逐步实现中医药特色专病（专科）服务社区卫生服务中心全覆盖。全力推进社区康复中心、护理中心建设，逐步实现街镇全覆盖。制定社区高血压和糖尿病等慢病管理区级质控标准。推动基层医疗服务同质化。（责任单位：区卫生健康委）

（二）优化门诊和转诊预约服务。依托“上海普陀健康”微信公众号、家庭医生签约服务、医技预约系统、诊间预约系统等途径，优化门诊预约。区域性医疗中心预留10%的专家号源，通过医联体优先分配给社区卫生服务中心家庭医生。统筹区域性医疗中心与医联体内医疗资源，对经社区转诊至上级医院的签约居民，予以优先就诊、优先检查、优先住院。家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查、检验项目，提升签约居民履约率。推进社区与上级医院之间的双向转诊，加强管理，落实考核，鼓励二、三级医院向社区转诊。（责任部门：区卫生健康委）

（三）推进医联体内资源下沉。加强区域性医疗中心、上级医院对社区卫生服务中心学科、人才、技术支撑，依托“以家庭为单位”的家庭医生-专家双签约服务，建立上级医院专家与家庭医生的协作互动机制，通过开设医联体联合门诊、全专联合门诊，推动上级医院适宜科室专家下沉社区。（责任部门：区卫生健康委）

四、做实签约 促进健康管理常态化

(一)扩大服务覆盖面。结合老年人健康管理、长护险评估、孕产妇保健、儿童保健、残疾人“康复之家”等工作，推进重点人群应签尽签。优化家庭医生团队与养老机构对接联系机制，将家庭医生签约服务延伸至养老机构。以需求为导向，推进以企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群签约服务，稳步扩大签约覆盖面。至2025年，本区常住居民家庭医生签约覆盖率达到45%以上。（责任部门：区卫生健康委、区民政局、区教育局、各街镇）

(二)拓展服务内涵。结合居民需求，拓展开展妇科、儿科、口腔、康复、护理等医疗服务，满足签约居民常见病、多发病诊疗及多层次医疗服务需求。结合社区健康管理中心建设，实施针对性健康指导与干预，做实做优签约居民健康管理。运用互联网平台“上海普陀健康”微信公众号，为居民提供签约、诊疗咨询和健康管理服务。（责任部门：区卫生健康委）

(三)充实服务力量。加强全专结合、中西结合，鼓励上级医疗机构医师加入家庭医生团队。鼓励诊疗、康复、护理、公共卫生、健康管理等专业人员纳入家庭医生团队，加强团队内各成员的分工合作。开展家庭医生助理工作能力提升试点项目，提升家庭医生团队服务能力。（责任部门：区卫生健康委）

(四)提升服务质量。依托区级家庭医生签约服务质控中心，以有效签约、有效服务、有效健康管理、有效控费等为重点，不断优化签约服务质量评价机制，完善评价指标体系，定期开展签约服务质控。重点加强对签约服务覆盖、社区能力提升、信息化随访、健康评估等工作监测、评价与质控。将评价结果与区级社区卫生服务机构绩效考核挂钩。（责任部门：区卫生健康委）

五、优化资源 促进医疗服务均衡化

(一)完善设施规划布局。结合区域实际、居民需求和“一刻钟便民生活服务圈”建设，通过真如社区卫生服务中心异地扩建、甘泉社区卫生服务中心分中心建设、长寿东新社区卫生服务站建设,以及长征和长风两家社区卫生服务中心高质量发展试点单位建设要求等，建立基建项目清单，因地制宜开展社区卫生服务机构新建、改建和改（扩）建工作。至2025年，本区社区卫生服务机构标准化建设达标率提升至60%以上，社区卫生服务设施15分钟慢行可达覆盖率达到90%以上。推进社区卫生服务机构与养老机构、社区综合为老服务中心等毗邻设置。合理增加社区卫生服务机构床位设置，统筹安宁疗护床位、康复护理床位设置，促进社区住院、安宁疗护、康复护理与家庭病床服务有序衔接。（责任单位：区卫生健康委、区规划资源局、区发改委、区财政局、区建管委、区民政局、各街镇）

(二)合理配置医疗设备。建立医疗设备清单，加强社区卫生服务中心医疗设备配置，提供心电、影像、超声等服务，推进除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧、中医诊疗、康复等必备医疗设备配置全覆盖。结合综合医疗机构布局，有条件的社区卫生服务中心配置CT。推进各社区卫生服务中心与区域医疗心电中心、影像中心的签约合作。建设设备管理中心，统筹管理，合理调配，提高设备利用率，加强医务人员操作培训，提升对相关设备使用能力，及时上报医疗器械不良事件。优化整合资源或与第三方专业机构合作，加快建设区域检验中心，提升社区卫生服务中心检验检测能力。（责任单位：区卫生健康委、区财政局、区市场监管局）

(三)优化药品配备供应。依托本区东、西部医联体框架，建立药品目录清单，扩展社区药物配备范围。落实上级医疗机构药师下沉社区开展用药指导和帮扶，加强药品质量和医院药事管理。探索建立区域处方前置审核中心，有效提升社区合理用药水平。加快推进“互联网+社区诊疗”服务全覆盖。基于“上海中药云”平台，开展区域中药审方，加强药事管理，强化中药饮片代煎配送及试点饮片可追溯全流程管理，确保中药饮片质量。及时上报药品不良反应。（责任单位：区卫生健康委、区医保局、区市场监管局、区财政局）

(四)强化学科人才支撑。扩大社区全科医生、公共卫生人员招录。依托普陀区祝墡珠工作室，积极建设全科医学人才培训中心。选拔、培养全科师资带教人才。扩大全科医生骨干人才培养力度。完善全科医生继续教育和进修制度，加强全科、公共卫生、儿科、五官科、口腔科、康复科和中医药服务能力培训。强化科研能力培训力度，举办科研交流培训活动，推进全科领域科研人才队伍建设。（责任单位：区卫生健康委）

六、完善机制 促进区域发展一体化

(一)深化医防融合机制。积极推动社区公共卫生科室规范化建设，完善社区发热哨点诊室功能，健全社区监测预警网络。建设儿童早期发展基地。做实社区心理咨询点。推动公共卫生专业机构、医院和社区卫生服务中心健康管理信息互联互通。加强区属公共卫生专业机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑，完善社区重点疾病多病共防模式。积极推进社区卫生服务中心健康管理中心建设，整合智慧健康驿站、社区慢病支持中心等健康管理资源，整合基本医疗、公共卫生等健康信息，为居民提供针对性健康管理服务，提升社区卫生服务中心提供全人群、全生命周期健康管理服务能级。推进居（村）委公共卫生委员会建设，建立常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制。（责任单位：区卫生健康委、区民政局、各街镇）

(二)优化人事薪酬机制。根据社区卫生服务中心定编标准，结合新增床位、新增科室、诊疗服务下沉等，统筹人员编制使用，盘活用好存量编制，积极保障社区卫生服务机构人员编制。不断完善二、三级医院医生晋升职称前服务基层制度，统筹调配晋升职称前服务基层的上级医院医生。鼓励上级医院医生通过医联体统筹或多点执业方式服务基层。稳步提高社区卫生服务机构绩效工资水平。在坚持收支两条线管理的基础上，建立以全面预算管理为基础，资产管理一体化为手段的社区卫生服务中心运营管理模式。加强绩效考核，优化绩效分配方案，重点向一线岗位医务人员倾斜，鼓励医务人员多劳多得、优绩优酬。（责任单位：区委编办、区人社局、区财政局、区卫生健康委）

(三)完善评价考核机制。根据上海市社区卫生综合评价和优质服务基层行指标体系，结合辖区实际，以基本医疗、签约服务、转诊服务、健康管理、中医药服务、康复护理、公共卫生服务等为重点，进一步提高指标信息化采集率。不断完善本区社区卫生服务机构绩效评价指标体系，并将结果与绩效核定挂钩，促进社区卫生服务中心高质量发展。逐步完善公立医院考核和激励机制，引导二、三级医院支持社区提升诊疗服务能力。（责任单位：区卫生健康委、区医保局、区人社局、区财政局）

(四)强化数智赋能机制。依托“上海普陀健康”平台，整合GP医生工作站线下业务系统和“移动家庭医生”App等线上系统，全面升级社区卫生服务数字化信息平台。加强社区与上级医院电子病历、电子健康档案等互通共享，推进电子处方流转和信息调阅。开发智能健康管理、门诊预约、智慧随访系统，加快智能康复护理设备应用，开展社区卫生服务互联网诊疗。强化分级诊疗，区域性医疗中心、医联体牵头医院加强远程医疗中心建设，向社区提供远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查等服务。鼓励各社区卫生服务中心充分利用多种渠道，有序推进健康教育资源共享和平台建设，精准推送健康科普知识。（责任单位：区卫生健康委、区财政局）

七、强化措施 促进综合保障立体化

(一)明确职责、确保落实。各责任部门要履行主体责任，细化任务清单，切实落实本实施方案。区卫生健康委牵头推进方案实施，开展定期监测评估。各相关部门按照职责，共同推进各项任务落地。(责任部门：各相关部门、各街镇)

(二)加大投入、强化保障。强化区财政支出保障责任，加大财政投入力度，财政支出向社区卫生服务机构倾斜。发挥财政资金、医保基金支付的引导作用，保障社区卫生服务中心公益性运行。完善政府主导、全社会参与的社区卫生多元化投入机制。(责任部门：区财政局、区医保局)

(三)强化宣传、加强引导。结合世界家庭医生日、“十佳家庭医生评选”“上海市优秀社区卫生管理者评选”“社区卫生服务能力提升典型案例征集”“上海医改十大创新举措评选”、优质服务基层行等活动，全面加大家庭医生签约服务宣传引导力度，加强对分级诊疗理念、社区特色服务项目和适宜技术宣传，深入挖掘家庭医生先进事迹案例和创新工作举措，提高全社会对社区医务人员的认可度，增进社区医务人员职业荣誉感。(责任部门：区委宣传部、区文明办、区卫生健康委)

(四)共同参与、多方协作。

发挥居（村）委公共卫生委员会的作用，完善街镇、公安派出所、社区卫生服务中心常态化联动机制，鼓励引导企事业单位、社会组织共同参与社区健康治理。(责任部门：区民政局、区卫生健康委、区公安分局、各街镇)

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