为深入贯彻落实“双随机、一公开”监管工作要求，进一步规范我区医疗保障行政执法行为，根据《关于印发〈上海市医疗保障领域“双随机、一公开”监管工作实施办法（试行）〉的通知》（沪医保规〔2022〕9号）文件规定，结合我区工作实际，制定本年度定点医药机构随机抽查计划。

一、检查对象

1、定点医疗机构（含内设）。

2、定点零售药店。

二、抽查内容

（一）定点医疗机构（含内设）

1、监督检查定点医疗机构（含内设）使用医疗保障基金的行为和费用，以及遵守医保相关法律法规政策规定的情况。

2、对“上海市医保智能监管系统”中规则筛查数据进行逐项核查。

3、重点聚焦定点医疗机构（含内设）是否存在骗取医保基金的情况。

（二）定点零售药店

1、监督检查定点零售药店使用医疗保障基金的行为和费用，以及遵守医保相关法律法规政策规定的情况进行监督检查。

2、以骗取医保基金为目的，实施的以下行为:重复用药、超品超量用药、超限定支付范围、用药性别不符、单味使用不予支付的中药饮片及药材等。

3、双通道药品结算及处方、医保柜台价格与非医保柜台价格检查、药品进销存检查、医保服务区配置情况检查以及其他医保相关情况。

三、抽查方式

根据抽查内容联合区卫生健康委或区市场监管局进行实地检查。

四、抽查比例

1、区内定点医疗机构（含内设）按照10%的比例，拟抽查定点医疗机构3家，定点内设医疗机构2家。

2、区内定点零售药店按照10%的比例，拟抽查定点零售药店8家。

五、检查时间

1、定点医疗机构（含内设）：2023年7月—2023年10月

2、定点零售药店：2023年7月—2023年8月

六、工作要求

1、在开展随机抽查时，区医保局将从检查对象名录库和执法检查人员名录库中，随机确定检查对象和执法检查人员，并进行随机匹配。

2、做好“双随机、一公开”监管工作与“互联网+监管”等统一的信息化平台的数据共享，实现检查线索共享、检查结果互认。

3、按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，将检查结果通过政务网站等渠道向社会公开，接受社会监督。

4、区医保局可以根据检查中发现的普遍性问题或突发性风险，对年度随机抽查计划进行动态调整。

 

普陀区医疗保障局

2023年3月15日