上海市普陀区人民政府：

    2023年2月15日上午9时58分，上海奥X冷暖机电设备有限公司在普陀区华联路130弄36号A座的上海新XX文具制造有限公司内拆除空调时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）及《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。

当否，请批复。

附件：《上海奥X冷暖机电设备有限公司“2·15”高坠一般事故调查报告》

                上海市普陀区应急管理局

                           2023年4月12日

附件

上海奥X冷暖机电设备有限公司“2·15”高坠一般事故调查报告

2023年2月15日上午9时58分，上海奥X冷暖机电设备有限公司在普陀区华联路130弄36号A座的上海新XX文具制造有限公司内拆除空调时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）及《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.发包方：上海新XX文具制造有限公司（以下简称“新XX公司”），统一社会信用代码：91310000770907813B；注册地址：上海市普陀区华联路130弄36号C座；法定代表人：数原XXX；经营范围：各种文具和办公用品的生产和加工，销售自产产品。

2.承包方：上海奥X冷暖机电设备有限公司（以下简称“奥X公司”），统一社会信用代码：91310116MA1JAJMU8A；注册地址：上海市金山工业区亭卫公路6495弄168号5幢4楼1293室；法定代表人：戴XX；经营范围：机电设备，金属材料，五金交电，办公文化用品，通讯器材，音响设备，家用电器，空调设备，塑料制品，建筑装潢材料，厨房设备销售，暖气设备安装，通风设备安装，空调设备安装，家用电器维修服务，制冷设备安装维修，空调清洗服务，楼宇保洁服务。

（二）相关人员资格

奥X公司法定代表人戴XX，持有黑龙江省职业技能鉴定指导中心颁发的职业资格证书（三级/高级技能），职业（工种）：制冷设备维修工，证书编号：0909050000300522，发证日期：2009年6月8日。

（三）合同签订情况

2023年2月13日14时03分，新XX公司采购兼行政司机黄XX电话联系戴XX商谈空调拆除及移机事宜，戴XX称将于2月14日给予答复。2月14日，戴XX在微信上联系黄XX，同意承接此次业务，到场拆除时间定于2月15日上午9时整。双方未签订书面合同和专门的安全生产管理协议。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年2月14日9时许，戴XX带领学徒王XX、亲妹夫周XX到达新XX公司，黄XX与新XX公司电工王X全程陪同。戴XX等三人查看现场后到达厂房三楼开始对空调外机进行拆除。9时57分许，周XX准备拆除第三台空调外机时，先将一条安全绳一端的安全带穿戴于身上，未将另一端进行固定即翻越窗户，骑跨于空调外机上进行拆除作业。王XX此时来到窗户前，开始穿戴另一条安全绳一端的安全带。9时58分许，空调外机西侧的三角支架突然脱落，周XX因安全绳另一端未固定，同时开始坠落，砸破遮雨棚半透明塑料遮板后摔至地面。

（二）救援情况

事故发生后，现场作业人员当即拨打120急救电话，120到场时周学书已无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成周XX（男，58岁，江苏省涟水县人）一人死亡。

（二）直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失为150余万元。

四、事故现场勘验情况及医学死亡证明

（一）事故现场勘验情况

1.事发地位于上海市普陀区华联路130弄36号A座上海新XX文具制造有限公司（同时挂牌“上海新XX模具制造有限公司”）厂房三楼。三楼事发窗户旁可见一条安全绳（一端系绑安全带）放置于室内地面。

2.厂房三楼被拆除的空调外机原上表面位置距地面约9.4米。在外墙距窗框下缘约0.3米处，西侧可见一空调外机三角支架的固定孔洞和锈蚀痕迹，该三角支架已从外墙脱落。东侧可见另一空调外机三角支架仍固定于外墙，空调外机底部东侧的底座支架仍与三角支架相连，底座支架与三角支架连接处变形扭曲使得空调外机以两支架连接处为支点翻转下垂悬挂于外墙。

3.事发空调外机上表面位置下方约4.4米处有一遮雨棚。遮雨棚距地面5米，与外墙相接。空调外机偏西0.5米下方的透光塑料棚顶形成一长宽约0.8米、紧靠外墙的破损孔洞，该孔洞下方可见长宽约0.8米的塑料遮雨棚顶板以平行于外墙、距外墙约0.8米的第一根钢铁横梁为支撑轴向地面呈45度角下垂。在该孔洞东侧，可见不透光金属顶棚略微下凹变形，下凹区域长宽约0.6米。在顶棚上方，有一白色棉质手套位于破损孔洞的东南角边缘。

4.死者坠落位置位于空调外机原东表面位置正下方偏西0.5米处，位于遮雨棚破洞的正下方，紧靠厂房外墙。坠落位置位于靠墙停放的一排电动车与堆叠摆放的高约1.2米的叉车货架托盘之间的宽约1米的空地上。死者尸体已被运走，地面可见两滩面积分别为约0.8平方米与0.6平方米的不规则血迹。血迹旁散落一只白色棉质手套与两只黑色厚棉手套。

（二）医学死亡证明

2023年2月15日，上海市公安局普陀分局刑事科学技术研究所出具《居民死亡确认书》（No.2021-3-0201351），认定周XX的死亡原因为：高坠。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

奥X公司作业人员周XX违反《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009），在距坠落高度基准面2米以上，有发生坠落危险的场所作业时，未规范使用坠落悬挂安全带，违规进行高处作业，导致事故发生。

2.间接原因

（1）奥X公司未落实安全生产主体责任，未制定安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全培训不到位，未监督从业人员规范佩戴使用劳动防护用品；未保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对作业现场安全管理不到位，允许不具备专业资质(高处作业操作证)的人员从事高处作业，是事故发生的间接原因。

（2）新XX公司未与奥X公司签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责；未对奥X公司的安全生产条件进行审核，将施工项目发包给不具备安全生产条件的奥X公司；对作业现场的安全管理不到位，未对奥X公司作业人员的高处作业资质进行查验，对作业人员无证进行登高作业的事实失察，是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，上海奥X冷暖机电设备有限公司“2·15”高坠一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故责任者的责任认定和处理建议

1.戴XX，上海奥X冷暖机电设备有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未切实履行安全生产职责，未做好本单位施工项目现场安全管理工作，未及时制止作业人员无证登高作业，未落实作业人员安全教育和技术交底，未及时消除事故隐患，对本次事故的发生负有主要责任。

建议普陀区公安分局依法追究戴XX个人刑事责任。

2.周XX未按规定佩戴劳动防护用品，违规进行高处作业，未采取有效的安全防护措施，对事故发生负有责任。

鉴于周XX已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）事故责任单位的责任认定及处理意见

1.奥X公司未落实安全生产主体责任，未制定安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全培训不到位，未监督从业人员规范佩戴使用劳动防护用品；未保证从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对作业现场安全管理不到位，允许不具备专业资质(高处作业操作证)的人员从事高处作业，对事故发生负有责任。

建议区应急管理部门对奥X公司依法给予行政处罚。

2.新XX公司未与奥X公司签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责；未对奥X公司的安全生产条件进行审核，将施工项目发包给不具备安全生产条件的奥X公司；对作业现场的安全管理不到位，未对奥X公司作业人员的高处作业资质进行查验，对作业人员无证进行登高作业的事实失察，对事故发生负有责任。

建议桃浦村委会根据相关规定，对新XX公司作出相应的处理，处理结果书面报区应急管理部门。建议新XX公司根据公司有关规定，对涉及本起事故的相关责任人员作出相应的处理，处理结果书面报区应急管理部门。

七、事故防范和整改措施

（一）奥X公司、新XX公司要按照“四不放过”的要求，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，做好现场安全防护措施的落实，确保施工时采取可靠有效的安全防护措施，保证施工过程安全可靠。

（二）奥X公司要充分认识事故暴露出来的问题，建立健全并落实安全生产规章制度及操作规程，确保施工行为有章可循，有规可依。承包施工项目必须具备国家法律规定的各项安全生产条件和相应资质，严禁违法施工行为。要对从业人员认真开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，增强从业人员的安全意识，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝各类违反操作规程的行为，确保作业现场各类安全防护措施得到严格落实，切实保障劳动者的生命安全。

（三）新XX公司要按照相关法律规定与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，不得将施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要加强对作业现场的安全管理工作，查验好现场作业人员的资质，做好作业过程中的安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

上海奥X冷暖机电设备有限公司

“2·15”高坠一般事故调查组

                                  2023年4月12日