区政府：

2023年，区医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，积极落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，切实履行法治政府建设工作职责，推动学习宣传贯彻习近平法治思想走深走实，持续推进医保法治建设。现就相关情况汇报如下：

一、2023年主要举措和成效

（一）坚持党的领导，健全法治政府建设工作机制

一是加强法治政府建设责任落实。局党政主要负责人切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，领导班子成员在履行岗位职责的同时，落实相应的法治政府建设责任，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

二是推进法治政府建设工作任务落实。按照《2023年上海市普陀区法治政府建设工作要点和责任分工》要求，认真研究部署推进各项工作，将法治建设工作与医保实际相结合，确保法治建设各项任务落地落实。

三是健全领导干部学法用法机制。落实领导干部学法制度，推进领导干部学法制度化和常态化。局领导班子充分发挥带学促学作用，通过局党组中心组理论学习、行政办公会、专题培训讲座等多种方式开展学法，深入学习习近平法治思想、宪法、民法典、党章和党内法规等。带领各科室部门、基层单位负责人，积极学习贯彻医保相关最新政策规定，加强医保法治理念建设。

（二）坚持惠民利民，提升医保政务服务效能

一是推进互助帮困补助“好办”服务上线。本区互助帮困人员住院医疗费补助“好办”业务在全市率先探索落地，该事项于今年4月上线“随申办”普陀旗舰店，实现业务减跑动100%、减材料90%、减流程66.67%、提增服务效能75%。截至10月底，已有554人次通过线上办理实现补助受益85.1万元。“学习强国”平台、“上海普陀”公众号等多个媒体平台报道了本区互助帮困“好办”惠民服务案例。

二是推进医疗救助实现“免申即享”。通过对本区医疗救助业务办理流程进行再造，依托本区医疗救助系统与市医保归集的救助对象就诊数据及“一网通办”系统的对接，推动本区医疗救助对象救助申请实现材料零申报、群众零跑动、经办增效能、救助更精准。

三是推进医保服务数字化转型提升。持续推进医保经办服务标准化建设，在开展医保服务大厅基础设施改建、软硬件设备更新完善、设立“24小时自助服务专区”、打造“15分钟医保服务圈”的基础上，举全市之先，推出“‘医’靠‘e’行，普保民情”数字医保体验区，为参保群众体验医保网办服务的高效便捷打造沉浸式空间，不断提升参保群众、尤其老年群众的服务获得感和满意度。

（三）严格规范执法，提升行政执法能力水平

一是严格落实行政执法“三项制度”。全面推进行政执法“三项制度”落地落实，着力提升行政执法水平。做好行政执法事项、执法人员、执法决定等公示，主动接受社会监督。严格执法过程记录，规范执法程序，以文字、音像等记录方式确保执法全过程留痕管理。落实局重大行政执法决定法制审核和重大案件集体讨论制度，严格案卷复核检查，加强执法案件归档管理。2023年开展法制审核2件。

二是加大医保基金监督力度。坚持日常检查与飞行检查相结合、常态化检查与重点检查相结合、智能筛查与实地检查相结合，织密基金监管网。做实日常检查，对定点医疗机构开展全覆盖检查，对定点零售药店开展审计检查；强化定点医药机构主体责任，开展自查自纠；创新优化监管方式，对全区定点医药机构医保结算数据开展智能审核，完成辖区内73家定点药店人脸识别系统的安装和使用；加大飞行检查力度，分别赴浦东新区、宝山区对4家医疗机构开展飞行检查，接受市飞检组对我区2家医疗机构开展飞行检查，查处违规费用并处罚款。推进“双随机、一公开”监管工作机制，建立区级检查对象名录库和执法检查人员名录库，联合区市场监管局、区卫健委对区内8家定点药店、2家定点内设医疗机构和3家定点医疗机构开展双随机检查。完善行刑、行纪衔接工作机制，强化与行政、司法等多部门联动，形成“一案多查、联合惩处”的基金监管长效机制。截至10月底，经国家审计、机构自查自纠、监督检查等，共计追回违规费用246.08万元，罚款55.65万元。

三是加强行政执法队伍建设。做好执法人员执法证的申领、换证和注销等工作。组织新进人员4人参加执法证申领培训。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，组织执法人员开展案例分析研讨，深入学习医保法规内容和执法操作规范等。今年共参加市级部门执法业务培训5人次，参与市级各类监督检查6家16人次，在执法实践中提升执法能力。推进医保监督执法标准化建设，改造医保综合执法窗口，完善执法设备，编制行政执法手册，提升执法工作水平。

（四）坚持依法行政，强化权力制约和监督

一是推进民主科学决策。强化依法决策意识，严格落实重大行政决策程序。确定“修订‘普陀区长期护理保险定点居家护理服务机构信用评估分级工作方案’”为我区重大行政决策事项，确定“制定普陀区医疗保障定点零售药店资源配置指引（2023年版）”为局重大行政决策事项，均完成公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序。充分发挥局法律顾问的专业作用，在重大决策、行政执法行为、合同签订、法律审核等工作中提供法律意见，加强合法性审查，提高行政决策质量。截至10月底，局法律顾问共进行法律咨询、合同修订、协议起草、法律审核等60次。

二是认真做好政务公开。坚持以公开为常态，不公开为例外，不断提高政务公开能力和水平。做好我局涉区1件重大行政决策事项、本局1件重大行政决策事项制定全过程公开工作。及时发布局政府信息公开工作年度报告，定期对“上海普陀”门户网站涉我局重要工作栏目进行更新维护，通过“一网通办”总门户公开政务服务事项31项。依托“普陀医保”微信公众号，拓展公开渠道，做到“应公开尽公开”，加强医保政策宣传，定期发布医保工作动态。截至10月底，“普陀医保”微信公众号共推送图文160篇次。常态化举行政府开放活动，组织承办2023年普陀区政府开放月系列活动之数字医保体验专场活动。截至10月底，共制作行政公文8件，主动公开8件，主动公开率达到100%。办理政府信息依申请公开1件。

三是自觉接受内外监督。认真研究办理人大代表建议和政协提案。2023年，共收到区人大代表建议1件，政协提案1件，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。

（五）加强医保法治宣传，全面落实普法责任制

一是全力落实“谁执法谁普法”。以集中宣传月活动为载体，加大医保基金监管宣传力度。开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”集中宣传月活动，通过发放宣传品9500余份、张贴宣传海报800张、自愿签订“2023年度反欺诈骗保承诺书”等，多维度多层次宣传医保政策。依托区医保形象宣传品牌“普小蓝”，制作《普小蓝带你解读<医疗保障基金使用监督管理条例>》短视频，提升群众对医保工作的知晓度和支持度。对医疗机构开展“你问我答”面对面宣讲，宣传解读国家和本市新出台的基金监管政策规定，进一步加大医保基金监管宣传，营造维护基金安全的良好氛围。

二是加大医保政策宣传力度。加大医保惠民政策宣传，全方位集中宣传跨省异地就医直接结算、医保电子凭证应用、本市基本医保参保及待遇等政策，推进政策落地落实。以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，开展基本医保全民参保计划线上线下宣传活动，本区2023年参保人数缺口指标1万余人已全部完成参保。通过“进学校、进社区、进机构”三进活动开展医保电子凭证应用宣传推广，联动政府机关、企事业单位，形成合力全面推广，提升医保政策宣传的主动性和针对性，实现精准服务。

三是拓宽法治宣传渠道。依托政府门户网站、“普陀医保”微信公众号、区医保中心服务大厅等宣传媒介和场所，线上线下齐联动，及时主动发布医保领域最新政策信息、典型案例等，加强普法阵地建设，进一步增强群众法治观念。

二、存在的不足

在区政府的指导下，我局的法治建设工作取得了一定的成效，但仍存在一些不足。一是行政执法队伍建设仍需进一步加强。医保监督执法具有一定的专业性，现有执法队伍力量及执法水平还有待进一步提升。二是法治宣传力度有待进一步加大。结合医保工作实际，对医保惠民政策、医保基金使用管理等政策法规的宣传解读力度还须进一步加大。

三、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责、加强法治政府建设的工作情况

（一）加强组织领导，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责

一是强化统筹推进。围绕法治政府建设责任制落实，局主要领导切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治建设要求纳入2023年局工作要点，并在年度总结中专题明确法治建设情况，年度局法治政府建设报告及时公开。认真落实专题述法，将年终述法纳入其个人年终述职报告并独立成段。

二是压实压紧责任。局主要领导带头部署健全依法行政制度、严格规范行政执法、深化“放管服”改革等法治建设重要工作，协调重点环节，督办重要任务,是全面推进局法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。同时要求各科室、基层单位提高站位，充分认识法治政府建设的重大意义，以坚决的态度、务实的举措，切实推进医保法治建设。

（二）强化职责履行，切实推进医保法治建设见行见效

一是切实履行领导职责。加强对局法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督办。将法治建设纳入局年度工作要点，与业务工作同谋划、同部署、同推进。督促班子成员依法办事，完善内部监督。强化政务信息公开管理，不断增强工作透明度。

二是严格依法依规决策。执行重大行政决策法定程序，坚持民主集中制，严格落实局党组议事规则及“三重一大”制度规定。聘用法律顾问，充分发挥局法律顾问的专业作用，在重大决策、行政执法行为、合同签订、法律审核等工作中提供法律意见，提高行政决策质量。

三是强化医保执法能力建设。增强医保执法人员力量配备，加强与市医保监督所的联动，牵头编制区医保行政执法手册，督促落实医保监督执法标准化建设，着力提升行政执法能力水平。

（三）强化学习宣传，持续做好医保法治宣传教育

一是党政主要负责人带头学法尊法。认真落实党组理论中心组学法制度，把习近平总书记关于全面依法治国的重要论述、民法典等列入局党组理论中心组学习重点内容学实学好学深，推进学习习近平法治思想走深走实。带头参加市医保部门各类学习培训，认真学习领会医保领域法治建设重大决策部署，不断强化法治意识、提升法治思维。

二是加强局系统干部职工法治教育。组织干部职工尤其是新进人员开展医保政策法规学习培训，积极选派新进人员参加执法证资格培训，开展区医保经办服务练兵比武竞赛，切实提高干部职工的法治思维和依法行政能力。

三是加大医保普法宣传。面向区内定点机构、参保群众，丰富宣传载体和形式，加大普法宣传力度，全方位多层次多渠道开展各类医保政策宣传培训，全力营造学法懂法守法用法的良好氛围。

四、2024年主要安排和举措

2024年，我局将坚持以习近平法治思想为引领，认真落实中央、市委、区委、区政府关于加快建设法治政府的各项部署和要求，加强依法行政，提升政务服务效能，提高行政执法水平，切实推进“法治医保”建设。具体做好以下几方面工作：

（一）推进法治医保宣传再增效。深入学习领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到医保法治化建设全过程和各方面，推动学习贯彻习近平法治思想走深走实。继续开展宪法、民法典学习宣传教育，落实普法工作责任，加强法治宣传教育。积极贯彻“谁执法谁普法”，宣传医保领域法律法规政策，开展具有医保特色的法治宣传活动，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，构建人人知法、人人守法的良好氛围。

（二）推进医保执法水平再提高。加强行政执法人员培训和管理。聚焦医保行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，健全“三项制度”贯彻落实常态化机制，推进严格规范公正文明执法。增强医保依法行政意识，创新执法监管方式，强化执法人员能力建设，提升执法队伍专业化水平。

（三）推进政务服务效能再提升。自觉接受内外监督，加强行政权力制约和监督。推进决策、执行、管理、服务和结果公开，提高政务公开能力和水平。继续开展政府开放主题活动，增强公众对医保工作的认知度。持续推进医保公共服务水平提升，进一步优化调整服务事项，精简办事流程，推进医保服务“高效化”；充分发挥市区街镇三级经办网络作用，创建医保服务示范点，拓宽“15分钟医保服务圈”覆盖范围，推进医保服务“便民化”；深化“靠谱医保”数字体验区建设，完善经办服务体验功能，开发“数字医保，‘码’上体验”项目，推进医保服务“智能化”。

                                                                                                       普陀区医疗保障局

                                                                                                             2023年11月3日