2021年，区医保局在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的指导下，全面贯彻落实习近平法治思想，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，以“写好五线谱，谱好两部曲，携手零距离，共画同心圆”为发展目标，围绕医保领域中心工作，积极落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，扎实开展依法行政，推进医保法治建设。现就相关情况汇报如下：

一、 基本情况及主要做法

（一） 依法履行政府职能，加快政府职能转变

1、深入推进“一网通办”工作。落实“综窗”全覆盖，统一线上线下办事指南，推进服务效能提升，实现网上办、

融合办。下沉医保服务进社区、进医院，在医保自助服务机新增《医保电子凭证》的应用，受益近万人次，实现就近办、自助办。建立跨前式帮办服务保障机制，设立总值班服务岗、党员示范岗；落实“两个免交”要求，做到电子证照“应调必调”；开通统一预约功能，25项医保公共服务事项实现网上预约，实现顺畅办、便利办。开展“组团式”志愿服务、“窗口开放日”便民活动等3次，加强业务宣传推广，实现倾心办、透明办。持续抓好“好差评”监督评价工作，窗口“好差评”评价率达90%，无一例差评，实现公开办、高效办。承办“2021年政府开放月”系列活动——“医保经办服务窗口开放日活动”“政务服务专场医保中心‘陪办’活动”2场，局领导开展帮办活动2次。积极参与“一网通办”三周年宣传推广活动，与卫健委联合走进医院，开展“1+1”“医保+医疗”政务服务网办宣传，让“一网通办”工作深入人心。通过从转变服务模式、优化服务举措、拓宽数字应用、加强宣传推广四方面下功夫，持续提升医保政务服务品质。

2、加强事中事后监管。加大对医保基金的监管力度，坚持专常互补，协调开展常规检查、预警核查、专项抽查、投诉举报等各类检查，注重检查结果的分析运用和违规行为的追踪跟进，确保监督检查工作实效。创新监管模式，提升监管智能化和信息化水平。在全市范围率先探索引入商保机构参与长护险经办试点工作，将其作为长护险治理数字化转型的有效探索，作为“控制增量、消化存量、优化结构”，实现平衡管理的有力抓手。依托智慧长护经办平台，聚焦评估、服务重点环节，探索长护险治理模式创新。截至11月底，商保机构参与我区长护险评估3.21万人次，参与我区服务稽核2.84万人次。通过数字赋能，整合评估、服务、稽核等各环节信息，打通数据平台，规范优化评估流程，提升服务环节监管效能，基于数据分析推进长护险长效治理。

（二）坚持规范依法行政，确保执法严格公正

1、严格落实行政执法“三项制度”。加强组织领导，健全工作机制，提高对行政执法“三项制度”的认识，全面推行行政执法“三项制度”落地落实。做好行政执法事项、执法人员、执法决定等公示，主动接受社会监督。规范执法程序，减少行政争议。运用统一文书格式，确保执法记录规范。探索推行音像全过程记录，落实重大案件集体讨论制度，严格案卷复核检查，加强执法案件归档管理。制定局重大行政执法决定法制审核办法，建立区医保局重大行政执法决定法制审核目录清单，2021年开展法制审核12件。

2、加大医保监督力度。开展打击骗保专项治理“回头看”“清零行动”专项治理，以及2021年度定点医药机构监督及专项检查共计202家次，追回不合理费用307万元。对参保人开展“两个异常”监管审核，追回医保违规费用28.29万元。开展违规办理丧劳提前退休（职）人员退还医疗费用专项工作，退回相关费用85.65万元。加强行刑衔接工作力度，协助区经侦支队调取涉案人员医保数据38人次，向区公安分局移交涉嫌医保基金诈骗12人，目前已立案3起。

3、有序推进医疗救助和生育保险工作。加强流程管理，认真做好医疗救助工作。截至11月底，开展一站式救助门急诊652.41万元，住院512.96万元。开展事后救助门急诊197.63万元，住院694.82万元。资助参保 9289人次，合计485.13万元。紧抓业务培训，规范操作流程，稳步落实生育保险和职工基本医疗保险两险合并政策。截至11月底，生育保险累计给付待遇人次7454人次，累计给付金额2.30亿元。

4、加强行政执法队伍建设。明确行政责任，强化依法行政意识。做好执法人员执法证的申领、换证和注销等工作。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，深入学习医保法规内容和执法操作规范。今年共参加市级部门执法业务培训11人次，参与市级各类监督检查16家42人次，在执法实践中提升执法能力。组织执法人员学习《医疗保障基金使用监管条例》，学习国家及本市开展行政执法的各项要求，进一步巩固业务知识，提升行政执法水平。

（三）强化权力制约和监督，规范权力运行

1、自觉接受内外监督。认真研究处理人大代表建议和政协提案工作。2021年，共收到区人大代表建议1件，政协提案2件，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。开展好 2021 年度市医疗保障系统行风建设自评工作，及时发现行风建设中存在的问题，努力补短板、强弱项，切实转变工作作风，提高服务效能，推进医保服务创先争优，不断提高人民群众的获得感和满意度。

2、积极推行政务公开。健全政务公开各项制度，修订局政府信息公开指南，通过“一网通办”总门户公开政务服务事项27项。突出医保特色，拓展公开渠道，做到“应公开尽公开”。依托“普陀医保”微信公众号，加强医保政策宣传，定期发布医保工作动态，进行医保政策解读。今年“普陀医保”微信公众号共推送图文167篇次。截至2021年11月底，共制作行政公文4件，主动公开4件，主动公开率达到100%。收到信息公开申请2件。

（四）加强制度落实，提升法治思维能力

1、落实领导干部学法制度。党组中心组全年开展学法3次，主要涉及习近平法治思想、习近平总书记关于宪法的重要论述，《中国共产党章程》《中国共产党党组工作条例》《中国共产党巡视工作条例》等，积极推进领导干部学法制度化和常态化。局领导班子带领各科室部门、基层单位负责人，积极学习贯彻医保业务相关政策规定。

2、落实 “谁执法谁普法”的普法责任制。制定并公开2021年度区医保局普法责任清单。组织开展以“宣传贯彻《医疗保障基金使用监管条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，以定点医药机构、医保经办窗口为主要宣传场所，重点对《条例》和欺诈骗取医保基金行为进行宣传讲解，对欺诈骗取医保基金典型案例查处情况等进行集中宣传。通过发放宣传折页、“普陀医保”、“上海普陀”微信公众号和《新普陀报》、推送宣传视频等，多渠道多形式多层次开展打击欺诈骗保主题宣传，加强基金监管，营造“人人知法、人人守法”的良好舆论氛围。

（五）推进民主科学决策，提高制度建设质量

落实依法决策制度。明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。加强与局外聘法律顾问的沟通联系，在重大决策、行政执法行为、合同签订、法律审核等工作中提供法律意见，发挥其积极作用，加强合法性审查，提高行政决策质量。截至11月底，局法律顾问共进行法律咨询、合同修订、协议起草、法律审核等23次。

二、 存在不足

在区政府的指导下，我局的法治政府建设工作取得了一定的进步，但也存在一些问题，主要是：行政执法“三项制度”贯彻落实有待进一步细化，行政执法能力建设有待加强，法制工作专业人员力量有待充实。

三、 2022年重点工作

2022年，我局将以习近平法治思想为引领，认真落实中央、市委、区委、区政府关于加快建设法治政府的各项部署和要求，依法保障医保各项工作开展，转变政府职能，严格规范执法，提升法治意识和法治素养，扎实推进我局依法行政和法治政府建设工作取得实效。具体做好以下几方面工作：

（一）深化“一网通办”改革。以制度建设为抓手，着力在 “一网通办”改革深入推进、网办宣传、医保政务服务大厅建设等方面下功夫。坚持以服务对象为中心，以“四减”（减环节、减时限、减材料、减跑动）为衡量标准，聚焦办事全流程，强化环节精简和流程再造，落实“帮办”“代办”便民举措，深化电子证照共享应用，不断提高办事群众的体验感。进一步加大“一网通办”服务事项、改革举措和工作成效的宣传推介力度，不断提升“一网通办”社会知晓度。对标国家、本市工作要求，全面完成医保中心服务大厅标准化建设。

（二）加强法治宣传教育。继续开展宪法、民法典学习宣传教育，落实普法工作责任。积极贯彻“谁执法谁普法”，继续宣传《医疗保障基金使用监管条例》，开展具有医保特色的法治宣传活动，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，加强基金监管，构建人人知法、人人守法的良好氛围。将廉政教育与医保普法教育相结合，加强执法人员能力建设，着重干部法治素养和法治能力培养。

（三）深入推进依法行政。贯彻落实本市行政执法“三项制度”工作要求，结合我局工作实践及医保监管工作特点，积极寻求市医保部门和区司法行政部门的指导和支持，逐项细化、认真落实“三项制度”的有关规定和要求，确保各项行政执法行为符合规范。充分发挥法律顾问积极作用，健全法制审核机构人员配置，完善重大执法决定的程序，努力构建“三项制度”贯彻落实常态化机制。

（四）不断提升行政执法效能。积极参加市级执法培训，加强医保工作人员，尤其是执法人员和窗口经办人员的法治培训，增强依法行政意识，提升执法能力。注重行政执法案例的收集整理，加强以案释法。创新执法监管方式，统一执法规范标准，严格执法程序，量化行政裁量标准，完善行政执法内部程序规范。加强事中事后监管，强化日常监管和执法检查。

普陀区医疗保障局

2021年12月3日