各定点机构：

为贯彻落实《国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）、《上海市医疗保障局、上海市卫生健康委员会关于本市开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（沪医保基管〔2020〕129 号）要求，经研究，即日起在全区开展定点医疗机构、长护险定点服务机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。现就有关事项通知如下：

一、工作目标

近日，新闻媒体曝光的安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏。各定点机构要以案为鉴，深刻认识安徽太和多家医院欺诈骗保问题的警示作用；要统一思想，提高站位，认清形势，充分认识这次媒体曝光事件的严重性、影响的恶劣性和整治的紧迫性。各定点机构要切实把这次专项治理“回头看”工作作为当前重要任务，举一反三，确保问题线索整改处理到位，确保医保基金安全有序运行。

二、时间范围

专项治理“回头看”范围为区内各定点医疗机构、长护险定点服务机构。时间为自本通知发文之日起，至 2021 年 1 月 31 日结束。

三、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

同步开展对长期护理保险定点护理服务机构欺诈骗保情况的专项治理“回头看”工作。

四、工作要求

（一）压实监管责任

区医保局、区卫健委是是本次专项治理“回头看”的牵头单位，联合区民政局、区公安分局、区市场监管局、区纪检监察等部门，建立工作专班，制定工作方案，细化治理举措，实施综合监管。各定点医疗机构、长护险定点服务机构要落实主体责任，成立专项工作组，落实治理措施，与区医保局、区卫健委签署 2020 年度专项治理“回头看”反欺诈骗保承诺书。

（二）全面开展监督检查

    区医保部门将对2020年度医保结算数据进行筛查，重点关注住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近等情况，结合前期治理中掌握的情况及相关举报线索，联合区卫健委采用现场核查、病历审查、走访调查、突击检查等形式实施监督检查。同时，负责做好辖区长期护理保险定点服务机构涉嫌虚假结算的监督检查。

（三）深入开展自查自纠

各定点机构要深入开展全面自查，检视本机构是否存在诱导病人刷社保卡、挂床住院，或以多记、虚记费用方式骗取医保基金等行为,尤其关注无指征入院、收治患者包吃包住、免费医疗、减免个人支付部分等违规行为。对于自查发现的违规行为，要严肃查处，举一反三，严厉打击，落实整改。

（四）各定点机构要主动承担起维护基金安全的法律责任及服务参保群众的社会责任，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，严格履行医保定点服务协议，要严格落实《关于进一步加强医疗机构价格行为管理的通知》（沪卫财务〔2020〕38 号）的有关规定，进一步规范住院管理和诊疗行为，严格落实收费行为管理。

（五）切实加强社会监督

定点机构可以通过发放宣传折页、张贴宣传海报横幅、滚动播放宣传视频等方式向社区居民、就诊患者宣传打击骗保专项治理。在“回头看”期间，各定点机构要就典型案例开展警示教育，确保规范医保基金使用落实到医师及参保人员的观念和行为上来。区医保部门将加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，持续构筑打击欺诈骗保高压态势。

（六）加大惩戒力度

定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；

责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门、医保部门依法依规予以记分、暂停结算、取消执业资格等处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。

医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、 玩忽职守、徇私舞弊的，坚决依纪依规移交纪检监察部门处理。涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。

（七）加强工作调度

各定点机构要将专项治理“回头看”工作开展情况、自查自纠问题、追踪整改落实等内容于每周五上午10点前上报至区局。同时，各定点机构于2021年1月20日前上报本次专项治理“回头看”情况总结报告。如遇重大情况随时报告。

                           上海市普陀区医疗保障局                           上海市普陀区卫生健康委员会

2020年12月25日