尊敬的褚燕俊委员：

您提出的关于（社区）中老年人群智慧养老和健康管理现状及对策》（第145018号）收悉，经研究，现将办理意见函告如下：

一、医养零距离，签约服务全覆盖

普陀区卫健委积极推进医疗和养老需求对接工作，将服务送上门，需求引进门。截至2020年12月底，11家社区卫生服务中心与全区45家养老机构、37家日间照料中心和18家长者照护之家建立了签约服务。聚焦居家老人医疗、养老、护理等方面的突出需求，整合家庭医生签约服务和护理员长期护理服务，关注高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便人群，探索医养深度融合，打造医、养、护、居、送全程服务模式，努力实现老有所养、老有所医、老有所乐的目标。加强保障，积极推进长护险试点工作，现有A类评估员232人，B类评估员326人。利用信息化手段开展长护险服务监管，1-12月，全区护理服务计划审核通过数18527条，各护理站累计完成服务2336575人次。

为进一步做好签约居民的健康管理工作，2019年区卫健委组织开发了“家庭医生签约服务智慧管理云平台”。家庭医生通过该系统，能对签约居民进行分类管理，目前全区已完成14大人群、11个项目的健康管理其中除了老年人、高血压、糖尿病患者管理外，还有脑卒中，肿瘤筛查等健康管理服务。

二、智慧升级，医疗助力养老

区内长风和长征两家社区卫生服务中心成为上海首批开通“互联网社区诊疗服务”的社区卫生服务中心。基于互联网继续开展面向居民的家庭医生签约、健康咨询、健康评估、慢病随访、各类健康服务预约、药品配送等智能化服务。健康普陀预约平台上线，老人可通过网上预约完成就医之前的前置准备，减少老人往返医院的次数与等待时间，减轻看病就诊的负重感。各区属一二三级医疗机构全部开通微信公众号，部分开通微信视频号和抖音公众号，以简单易懂的方式投放科普信息，让老人在家就能了解自己所想要知道的健康知识。区人民医院关注聋哑老人就诊难的现象，开设了手语就诊窗口，大大缓解了特殊人群的就医难现象。

三、信息共享，健康管理实时化

为更好地开展医养深度融合精准服务，进行服务全程管理，区内试点单位与第三方公司共同打造信息化平台，构建“医、管、护”三大板块。医生端可实时了解由医养助理采集的老人基本生命体征监测，及时发现问题，给予健康管理意见，必要时上门为其开展医疗服务；护理端可记录老人的基本生命体征和老人的医疗需求，及时处理家庭医生的健康管理意见；管理端可构造供方库和需方库，后台及时了解老人情况和需求，监督管理医护双方的工作情况，统计数据，督促改善工作质量。实现健康管理逐步实现透明化、实时化、精准化的目标。    

四、建档立制，生命全周期照护

全区积极开展居民电子健康档案完善升级工作，引入全新的信息化系统，依托区域卫生信息化建设，将居民电子健康档案打造成社区居民全生命周期健康信息记录册，为老年人提供健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医体质辨识和健康指导。2020年区卫健委委托第三方对全区签约居民健康档案进行全面质控，按照相关要求完善档案信息，保障数据的准确和有效性。

家庭医生团队在为辖区居民开展各项服务的同时，通过电子健康档案能及时发现社区的高血压、糖尿病病人，对辖区内高血压、糖尿病人群进行健康干预，按照高血压、糖尿病管理规范，定期随访，给予用药指导和健康宣教，并跟踪评估管理效果，普陀区签约高血压管理对象平均血压有效控制率89.63%、签约糖尿病管理对平均糖尿控制率45.5%、糖化血红蛋白控制率分别为51.38%。

上海市普陀区卫生健康委

                                  2021年5月10日

联系人姓名：金  丽               联系电话：52564588—3312

承办单位通讯地址：大渡河路1668号        邮政编码：200333

相关附件
• 普卫健基层【2021】5号.pdf