聚焦群众异地就医“垫资跑腿”痛点，普陀区医保局以医保经办服务数字化转型为抓手，推动异地就医费用结算从“可办”向“好办”“智办”升级。

  深化服务融合，构建备案“双轨一体”新路径

  线上，依托“国家医保服务平台”中“异地就医一件事”集成服务模块，实现异地备案全流程线上闭环，由系统自动关联信息并即时开通待遇。线下，在区医保中心打造“数字医保体验区”，并在10个街镇社区事务受理服务中心开设专窗，提供“一对一”帮办服务，实现异地备案“最多跑一次”。

  聚力智能升级，提升结算“技术覆盖”硬实力

  筑牢技术底座，完成辖区定点医疗机构系统改造，实现住院、门诊费用结算“双贯通”，医保码结算场景覆盖率100%。优化支付方式，指导全区定点医药机构完成系统升级，实现“医保码”结算全覆盖，并积极推广“刷脸支付”“移动支付”等便民支付方式，确保数字化便利覆盖更多人群。2025年1-11月，医保基金直接结算支付金额已达70.65亿元，服务覆盖面和受益人次均实现跨越式增长。

  创新监管协同，筑牢基金“双重保障”防火墙

  健全监管体系，建立“智能初审+人工复核”双轨监管机制，将异地就医费用纳入本地同质化管理，实现门诊、住院、购药全流程监控。强化跨省联动，主动对接长三角区域医保部门，探索建立“异地费用协查机制”，实现信息共享、结果互认和联合惩戒。2025年1-11月，通过智能审核发现并追回本地及异地违规医保基金57.41万元，有效维护了基金安全。

  推进立体宣传，打造政策“直达快享”强矩阵

  开展分层分类宣传，针对老年人群、企业职工、在校学生等不同群体，分别以互助帮困住院补助、生育保险待遇申领、居保参保等为重点，开展精准宣传，通过“小蓝直播间”线上平台和“小蓝有约”线下活动，提供定制化政策解读。截至2025年11月底，累计开展“小蓝有约”线上线下宣传活动共计92场。引入智慧AI客服，推出AI客服“普小蓝”，整合国产大模型技术与医保数据库，提供24小时在线咨询，并开发“问题联想”和“智能跳转”功能，可依据用户提问智能引导至相应的办理模块，实现政策咨询到业务办理的“零切换”服务。

  下一步，区医保局将继续以群众需求为出发点，精准施策，系统发力，通过持续优化服务流程、升级技术平台、创新监管模式、强化政策宣传，探索出一条行之有效的异地就医直接结算“普陀路径”。