对区政协十四届五次会议第145018号提案的答复

尊敬的褚燕俊委员:

您提出的关于(社区)中老年人群智慧养老和健康管理现状及对策》(第145018号)收悉,经研究,现将办理意见函告如下:

一、医养零距离,签约服务全覆盖

普陀区卫健委积极推进医疗和养老需求对接工作,将服务送上门,需求引进门。截至2020年12月底,11家社区卫生服务中心与全区45家养老机构、37家日间照料中心和18家长者照护之家建立了签约服务。聚焦居家老人医疗、养老、护理等方面的突出需求,整合家庭医生签约服务和护理员长期护理服务,关注高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便人群,探索医养深度融合,打造医、养、护、居、送全程服务模式,努力实现老有所养、老有所医、老有所乐的目标。加强保障,积极推进长护险试点工作,现有A类评估员232人,B类评估员326人。利用信息化手段开展长护险服务监管,1-12月,全区护理服务计划审核通过数18527条,各护理站累计完成服务2336575人次。

为进一步做好签约居民的健康管理工作,2019年区卫健委组织开发了“家庭医生签约服务智慧管理云平台”。家庭医生通过该系统,能对签约居民进行分类管理,目前全区已完成14大人群、11个项目的健康管理其中除了老年人、高血压、糖尿病患者管理外,还有脑卒中,肿瘤筛查等健康管理服务。

二、智慧升级,医疗助力养老

区内长风和长征两家社区卫生服务中心成为上海首批开通“互联网社区诊疗服务”的社区卫生服务中心。基于互联网继续开展面向居民的家庭医生签约、健康咨询、健康评估、慢病随访、各类健康服务预约、药品配送等智能化服务。健康普陀预约平台上线,老人可通过网上预约完成就医之前的前置准备,减少老人往返医院的次数与等待时间,减轻看病就诊的负重感。各区属一二三级医疗机构全部开通微信公众号,部分开通微信视频号和抖音公众号,以简单易懂的方式投放科普信息,让老人在家就能了解自己所想要知道的健康知识。区人民医院关注聋哑老人就诊难的现象,开设了手语就诊窗口,大大缓解了特殊人群的就医难现象。

三、信息共享,健康管理实时化

为更好地开展医养深度融合精准服务,进行服务全程管理,区内试点单位与第三方公司共同打造信息化平台,构建“医、管、护”三大板块。医生端可实时了解由医养助理采集的老人基本生命体征监测,及时发现问题,给予健康管理意见,必要时上门为其开展医疗服务;护理端可记录老人的基本生命体征和老人的医疗需求,及时处理家庭医生的健康管理意见;管理端可构造供方库和需方库,后台及时了解老人情况和需求,监督管理医护双方的工作情况,统计数据,督促改善工作质量。实现健康管理逐步实现透明化、实时化、精准化的目标。    

四、建档立制,生命全周期照护

全区积极开展居民电子健康档案完善升级工作,引入全新的信息化系统,依托区域卫生信息化建设,将居民电子健康档案打造成社区居民全生命周期健康信息记录册,为老年人提供健康管理服务,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、中医体质辨识和健康指导。2020年区卫健委委托第三方对全区签约居民健康档案进行全面质控,按照相关要求完善档案信息,保障数据的准确和有效性。

家庭医生团队在为辖区居民开展各项服务的同时,通过电子健康档案能及时发现社区的高血压、糖尿病病人,对辖区内高血压、糖尿病人群进行健康干预,按照高血压、糖尿病管理规范,定期随访,给予用药指导和健康宣教,并跟踪评估管理效果,普陀区签约高血压管理对象平均血压有效控制率89.63%、签约糖尿病管理对平均糖尿控制率45.5%、糖化血红蛋白控制率分别为51.38%。

 

 

上海市普陀区卫生健康委

                                  2021年5月10日

 

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