对普陀区第十六届人大六次会议闭会第001号代表建议的答复

尊敬的吴玉苗代表:

您反映的“关于加强高血压患者规范化管理”的代表建议收悉,经研究回复如下:

我国以高血压为首的慢性疾病已经占据我国疾病谱和死因谱的首位,为进一步降低高血压患病率,提高高血压知晓率、治疗率和控制率,建议逐步完善“两张网”,形成横向到边,纵向到底,上下联动的资源共享机制。

一、依托现有资源,进一步完善管理网络

(一)利用医联体的优质医疗资源,畅通上下转诊机制

依托医联体内慢性病管理模式,有效提高社区高血压病管理与控制的质量。根据患者的具体情况,制定合理的治疗方案,以达到对高血压病的控制和缓解。依靠西部医联体的自身优势,积极开展医联体成员单位间的门诊预约双向转诊工作,通过网络平台,进行转诊网上预约,将病人的病情、转诊情况及时传送到接诊医生处,实现无缝衔接。

(二)做实“全专联合”,提高高血压病诊疗水平

有效利用“全专联合”家庭医生团队建设平台,在二、三级医疗机构专科医生与各社区卫生服务中心家庭医生结对的基础上,专科医生对家庭医生进行高血压业务指导,家庭医生可把诊疗确有困难的患者转诊给专科医生,进一步规范高血压病诊疗方案,提高治愈率。

(三)逐步建立高血压联盟,实现规范化管理

针对高血压患者的规范化管理,区内将逐步建立以普陀区中心医院(心内科)为核心,联合区域内社区卫生服务中心组成“高血压联盟”,以实现提高知晓率、治疗率、控制率,减少心血管病事件发生率为目的,把高血压的管理利用信息化技术进行线上、线下宣传,将专家、专科医师、家庭医生与患者自我管理结合起来,实现高血压病的规范化闭环管理。

(四)积极开展高血压病医防融合工作

充分发挥医联体内各级医疗机构的资源优势,采取举办健康教育讲座、发放健康宣传资料、面对面咨询指导、开展健康自我管理小组活动等多种形式,加强慢性病的社区健康宣教工作,促使社区居民关注健康信息,正确认识健康,树立健康的理念,掌握必备的健康技能,养成健康文明的生活方式。同时,根据患者的具体情况,制定合理的治疗方案,以达到对慢性病的控制和缓解,实现区域内资源共享,为患者提供连续、规范、全程化的服务管理。

二、依托信息化建设,进一步完善互联网系统

(一)在健康档案的基础上,实现数据整合

依靠现代信息技术和互联网技术,实现数据的区域互联互通共享。通过物联网等手段,实现高血压相关指标的规范化采集、自动上传,生活习惯的实时监控。在不改变慢病患者的就诊习惯的情况下,实现个人就诊数据和健康档案的整合,形成比较完整的基于个人的健康、医疗信息集合,为规范化健康管理和健康干预创造基本条件。

(二)充分应用互联网技术,加强患者健康干预

依托互联网技术,结合患者的健康档案及诊疗记录、检验、检查记录,利用大数据分析及人工智能(AI)技术,制定个性化的健康评估、健康教育及健康干预内容,指导患者规范化治疗管理。试点开展互联网医疗服务,结合患者健康档案,家庭医生及专科医师在线上精准指导高血压患者的诊疗和健康管理。

 

 

 

 

上海市普陀区卫生健康委员会

                             2020年8月31日

 

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