区脑卒中临床救治中心、区疾病预防控制中心、相关二三级医疗机构、各社区卫生服务中心：

根据市卫生计生委、市财政局共同制定下发的《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控〔2016〕10号）要求，为进一步加强和完善本区脑卒中预防和救治服务体系建设，切实做到脑卒中的早发现、早干预、早治疗，现就本区脑卒中防治工作提出以下工作要求，请遵照执行。

一、高度重视，提高认识，切实加强组织和管理

开展脑卒中预防和救治服务体系建设是全面推进“医防融合、分级负责、全程管理”的慢性病综合防治服务与管理、切实有效提升慢性病综合防治管理效率与效果的关键性工作，是进一步深化医药卫生体制改革、积极推进分级诊疗制度建设的有力实践，是巩固国家慢性病综合防控示范区创建成果的具体举措。开展脑卒中高危人群筛查和干预工作，可有效提高社会公众尤其是高血压等重点慢性病患者健康自主管理的主动意识和积极性，推动其有序就医和规范治疗，最终降低心脑血管疾病等并发症的发病率、致残率和死亡率。

区卫生计生委组织区脑卒中临床救治中心、区疾病预防控制中心和各社区卫生服务中心成立脑卒中高危人群筛查和干预工作领导小组，依托区东、西部医联体和社区综合改革“1+1+1”签约，完善本区慢性病综合防治服务与管理工作体系。各单位要提高思想认识，充分理解和认识脑卒中预防与救治服务体系建设对保障公众健康、改善民生的重要意义，将实施脑卒中筛查和干预工作作为落实医改工作要求和加强公共卫生服务体系建设的重要内容。在原有工作基础上，强化相互间的沟通与协调，落实必要的人、财、物保障，按照统一部署和要求，进一步完善工作流程，切实落实职责与任务，健全疾病预防控制机构、医疗机构和社区卫生服务中心的沟通与协同工作机制，全力推进脑卒中高危人群筛查和干预工作。区疾控中心要加强督导、评估与分析，及时研究并解决工作中存在的困难和问题，进一步规范脑卒中预防和救治工作的管理。

二、各司其职，沟通协作，有序推进筛查和干预工作

各单位在区卫生计生委的领导下，在区疾病预防控制中心、区脑卒中临床救治中心的指导下，按要求推进落实本区“脑卒中预防-干预-救治”服务体系建设，切实做好脑卒中高危人群筛查与干预工作。

（一）区脑卒中临床救治中心

区脑卒中临床救治中心负责具体制定区脑卒中高危人群筛查和干预工作技术方案，开展技能培训和质量控制，协助区卫生计生委完成对各社区卫生服务中心的工作考核和评估。进一步加强临床救治能力建设，优化流程，提高诊断治疗效率，开设转诊绿色通道，对社区筛查出的脑卒中高危人群，根据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南，开展针对性的检查、诊断、干预，提出治疗措施，纳入定期随访管理，并补充完善《脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表》。患者明确诊断、治疗后，转至居住地社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心开展规范化干预管理和定期随访。

经超声检查发现有颈部血管斑块者按照诊疗规范落实药物治疗，对颈动脉狭窄≥70%的对象可转诊至市脑卒中临床救治中心（本区对口上海市第十人民医院）予以进一步诊治。

（二）社区卫生服务中心

1、宣传发动

结合社区慢性病管理、家庭医生签约制、65岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知识的健康教育工作，告知并动员居民主动参与脑卒中高危筛查和干预工作。

2、高危人群筛查

充分依托现有的普陀区卫生信息平台，按照脑卒中高危人群筛查干预工作流程和工作标准，优先在现有的慢性病管理对象中开展风险评估，并可以结合门诊诊疗、老年人体检等工作，对新发现的高危对象开展脑卒中筛查，并落实筛查对象的分类管理和梯度服务。各社区卫生服务中心每年要根据年初计划任务完成筛查任务数，逐步将筛查任务纳入常规诊疗工作。

3、检查与干预

根据《上海市社区健康管理工作规范（2017年版）》，凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸。同时社区卫生服务中心对筛查出的脑卒中高危人群（包括有短暂性脑缺血发作（TIA）或既往有脑卒中病史者），也应开展同型半胱氨酸快速检测（POCT），有条件的社区卫生服务中心可一并开展颈动脉超声检查或转诊至区内相关定点医院。

对血同型半胱氨酸≥10μmol/L的高血压患者（俗称“H型高血压”）应开展规范化管理，按照上海市脑卒中预防与救治中心印发的《高同型半胱氨酸血症筛查技术规范（2016年版）》，及时给与以降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的药物干预。

4、随访

对筛查出的含有高血压、或糖尿病、或心房颤动、或既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群由社区卫生服务中心根据《中国卒中一级预防指南》和《中国缺血性卒中二级预防指南》等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，为脑卒中患者提供适宜的后遗症康复服务等，每三个月进行一次随访管理。

对筛查出的非高血压、非糖尿病、非心房颤动、非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社区卫生服务中心开展健康生活方式指导，每年进行一次脑卒中风险评估。

（三）二、三级医疗机构

二级及以上医疗机构应在高血压门诊或者含有测量高血压（含体检部门）的诊室张贴告示或宣传资料，加强脑卒中防治知识的健康教育工作，积极宣传并协助患者获得相应的社区慢性病管理与服务。对来院就诊的高血压、糖尿病等慢性病患者开展脑卒中高危人群初筛和评估工作。在临床诊疗服务（含健康体检）过程中，加强对脑卒中高危病例的鉴别与筛查，对疑似脑卒中高危的病例开展颈动脉超声和H型高血压筛查等，并落实干预性治疗措施。及时将高危人群信息反馈给患者所属社区卫生服务中心。

（四）区疾病预防控制中心

将脑卒中高危人群筛查和干预工作纳入慢性病管理体系，开展相关监测、数据汇总、质量控制和评价工作，完善信息化管理平台，定期上报人群筛查工作进展。

三、强化督导，规范管理，切实做好信息采集和数据管理

区卫生计生委将脑卒中预防和救治工作纳入本区慢性病防治体系建设工作的绩效考核内容，作为年中、年度重要考核评估事项，加强日常管理和专项督导。区脑卒中临床救治中心要对本区域、本单位脑卒中筛查、干预、诊治等信息进行规范采集、有效管理和及时上报。基于脑卒中患者报病制度的实施，完善医疗机构脑卒中登记数据库，为脑卒中防治工作推进和考核管理提供依据。各社区卫生服务中心要做好筛查、随访信息登记工作，完成筛查数据的录入、汇总，每月报送“普陀区脑卒中高危人群筛查和干预工作进度月报表”（见附件）。对于确诊为脑卒中的患者，做好信息核实、汇总和上报。区疾控中心负责指导脑卒中患者信息的收集、整理、汇总，定期分析全区脑卒中防治工作情况，完善脑卒中评估指标和考核机制。同时，各单位要在信息采集、传输过程中，确保信息安全，避免信息泄露。

附件：普陀区脑卒中高危人群筛查和干预工作进度月报表

上海市普陀区卫生和计划生育委员会

2018年6月19日

附件：

普陀区脑卒中高危人群筛查和干预工作进度月报表（______年____月）

填报单位：_______________________________

填报人：       联系电话：       填报日期：

备注：

1、请于每月5日前将本单位上月进度报区卫计委疾妇科（putuojkk@163.com），联系人：高峰，52564588-2381；

2、“当年累计数”为当年开展脑卒中高危人群筛查和干预工作的总和数据；

3、颈动脉超声“中度异常”指存在多发斑块和/或局灶性狭窄<70%，“重度异常”指局灶性狭窄≥70%；

4、“转诊单开具数”指社区卫生服务中心对于需要转诊至区脑卒中临床救治中心的患者，开具的转诊单数；

5、“实际治疗人数”指被开具转诊单的患者，到区/市脑卒中临床救治中心接收规范治疗的实际人数。