普陀区卫生健康委员会监督所、区内各民营医院：

为进一步促进本区民营医院健康发展、树立正确办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，保障人民群众健康权益，按照《国家卫生健康委关于开展2022年度全国民营医院专项巡查行动的通知》(国卫医函〔2022〕45号)《2022 年度上海市民营医院专项巡查行动实施方案》（沪卫医〔2022〕71号）要求，结合“民营医院管理年”活动、“双随机、一公开”监管和依法执业自查等工作，区卫健委制定了《2022 年度普陀区民营医院专项巡查行动实施方案》。现印发给你们，请认真组织实施。

联系人： 医政医管科肖老师，52564588-3315

普陀区民营医院巡查线索收集电话：52564588-3315、52829766

普陀区卫生健康委员会

2022年8月22日

2022 年度普陀区民营医院专项巡查行动实施方案

为保障人民群众健康权益，维护良好医疗秩序，引导民营医院规范有序发展，促进民营医院提升服务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗安全，结合“民营医院管理年”活动、“双随机、 一公开”监管和依法执业自查等工作，制定本区方案。

一、行动目标

贯彻落实健康中国战略，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，引导民营医院端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动民营医院与公立医院共同实现高质量发展。

二、巡查范围

全区各级各类民营医院。

三、组织管理

区卫生健康委建立普陀区民营医院专项巡查行动领导小组，负责部署全区专项巡查行动工作、制定本辖区专项巡查行动实施方案。

区卫监所建立普陀区民营医院专项巡查行动工作小组，明确工作重点、组织分工、行动安排并组织开展巡查工作，将巡查工作纳入年度医疗卫生行业综合监管督察范围，对巡查发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门处理，总结通报全区巡查整体情况，探索建立巡查与医疗机构校验、医院评审评价工作相结合的长效监管机制。同时，指导相关行业协会发挥行业组织作用，引导全区民营医院规范执业行为、加强内涵建设、健康有序发展。

普陀区民营医院专项巡查行动领导小组

组  长：奉典旭

组  员：仲豪杰  王卫卫  刘晔翔   沈峻

联络员：肖  烽

普陀区民营医院专项巡查行动工作小组

组 长：刘晔翔

副组长：沈  月  朱文斌  于金玲

组  员：钱晓明  周  敏  周超群   陈 琳

各级各类民营医院应积极配合巡查，对照巡查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及时进行整改。

四、巡查内容

巡查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控，4个方面14条：

(一)医院规范设置情况

1.医院命名

巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。

具体项目： (1)医院名称是否符合规定；(2)医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。

2.医院诊疗科目设置

巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际执业地址与登记地址是否一致；(2)医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；(3)是否存在对外出租科室的情形。

3.医院设备设施

巡查方式：实地查看、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：(1)医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；(2)医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。

(二)医院规范执业情况

4.人员资质

巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室。

具体项目：抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。

5.医疗技术临床应用情况

巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。

检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。

具体项目：(1)医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；(2)医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；(3)医院 是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；(4)医院是否违规开展孕妇外周血胎儿游离 DNA 产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；(5)医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。

6.药品器械

巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。

检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。

具体项目：(1)医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品;(2)抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药;(3)毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。

7.服务行为

巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。

检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。

具体项目：(1)医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；(2)医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；(3)医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；(4)医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；(5)医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；(6)病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(三)医院运行管理情况

8.制度建设

巡查方式：资料审查、病历核查。

检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。

具体项目：(1)医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；(2)医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；(3)医院是否对本机构医疗质量(安全)不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改进。

9.医院感染管理

巡查方式：实地查看、资料审查。

检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。

具体项目：(1)医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；(2)手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；(3)医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。

10.院务公开

巡查方式：实地查看。

检查对象：院务公开材料。

具体项目：(1)院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；(2)药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。

11.互联网诊疗

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。

检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。

具体项目：(1)互联网医院是否与上海市互联网医院监管平台进行对接；(2)是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；(3)是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；(4)互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣传行为

巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站(含公众号、微博、 APP 等，下同)。

具体项目：(1)医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》规定；(2)医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。

13.行风建设

巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。

检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。

具体项目： (1)医院是否按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《上海市医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划实施方案》建立院内行风管理制度，开展专项行动；(2)是否存在收受、索要红包的现象；(3)医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。

(四)医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况

14.疫情常态化防控措施

巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。

检查对象：门急诊、病房、内部科室、医院管理部门。

具体项目：(1)医院是否存在违规接诊发热患者的情形；(2) 医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；(3)消毒用品是否按需求配备到指定位置；(4)就医患者是否存在扎堆聚集现象；(5) 住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；(6)陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；(7)医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；(8)医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；(9)医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。

五、工作安排

(一)组织部署阶段(2022年7 月)

区卫健委结合“民营医院管理年”活动、“双随机、一公开”监管和依法执业自查等工作明确巡查工作安排，制定《2022年度普陀区民营医院专项巡查行动实施方案》, 制定具体的巡查行动实施方案，设立民营医院巡查线索收集途径并向社会公布。

(二)自查自纠阶段(2022年8 月)

各级各类民营医院结合本市依法执业自查工作对照巡查内容进行全面自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向区卫生健康委和登记发证机关报告。

(三)实地巡查阶段(2022年8 月至12 月)

区卫监所组建巡查工作组，结合“双随机、一公开”监管工作，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题并及时研究解决。专项巡查范围要实现辖区内民营医院全覆盖。

(四)总结交流阶段(2022年12月至2023年2月)

区卫监所要对辖区巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型案例，提炼巡查工作经验，并于2022年12月15日前向区卫生健康委报送工作总结和民营医院巡查处理情况汇总表(见附件)。

六、工作要求

(一)切实提高认识，加强组织领导

各部门、各民营医疗机构要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要加强组织领导、主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展；要落实工作责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的部门和工作人员依纪依法依规严肃问责。

(二)聚焦突出问题，做到立行立改

各级各类民营医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。 区卫监所在巡查工作中要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。

(三)严肃巡查纪律，确保工作成效

区卫监所要加强对巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍建设和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。

(四)做好经验总结，探索长效机制

区卫监所要对专项巡查行动工作情况进行及时总结，不断规范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制，通过巡查工作分析民营医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，将巡查工作和医疗机构校验、医院评审评价等工作结合起来，进一步优化民营医院管理长效机制。

附件：

                                                                                       民营医院巡查处理情况汇总表

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