根据《关于组织开展2022年本市医院重点领域安全风险排查整改工作的通知》(沪卫医〔2022〕58号)要求，为及时发现整改、防范化解影响医疗机构重点领域安全的风险隐患，保障重点领域安全，维护良好的诊疗秩序，我委决定组织开展2022年本区医疗机构重点领域安全风险排查整改工作。特制订工作方案如下:

一、建立普陀区医疗机构重点领域安全风险排查整改工作领导小组及工作小组

1、领导小组

组  长：邓海巨  奉典旭

副组长：陆静静  李  鸥  仲豪杰  王卫卫

2、工作小组

安全生产组：应雯文  郭继刚   宋  闻  

信息安全组：朱震东  李倍勤

生物安全组：牛晓芬  高  峰   肖  烽  

应急演练组：郑  斌  庄毅超

二、排查范围

各区属医疗机构

三、排查整改重点内容

根据《中华人民共和国生物安全法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《十八项医疗核心制度》《医疗建筑电气设计规范(JGJ312-2013》《GB50052-2009供配电系统设计规范》《关于落实卫生健康行业网络信息与数据安全责任的通知》(国卫办规划发〔2019〕8号)等要求，以医院信息与数据安全、大型设备和水电管理安全、生物安全等为重点，进行全面调查摸排，及时发现整改问题隐患，重点针对以下几方面开展排查工作：

(一)安全制度和安全责任落实情况。各医疗机构按照安全管理相关法律、规范和技术标准要求，建立系统性安全保障制度情况；以主要领导为第一责任人的重点领域安全责任制组织架构完善情况，管理部门建设情况；定期自查自纠制度及落实情况等。

(二)信息与数据安全情况。开展信息系统定级备案，等级测评和风险评估情况；开展信息系统安全外包运维管理情况，定期开展安全检查，对存在的漏洞、隐患等及时进行整改情况；患者诊疗信息、医疗服务数据等个人数据和重要数据存储位置和流向 梳理情况；使用患者诊疗信息遵守合法、依规、正当、必要的原则情况，是否存在擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息情况； 数据的容灾和备份工作情况；网络和数据安全应急预案制修订和演练情况；患者诊疗信息泄露、毁损、丢失等事件发生情况和补救措施，按照规定向有关部门报告情况；开展医用设备信息安全检查，防止信息泄露情况，开展"互联网+"医疗服务的医院，互联网医疗服务数据安全情况等。

(三)大型医疗设备和水电管理安全情况。按照国家有关医疗器械标准、规程、技术指南等,确保系统环境电源、温湿度、辐射防护、磁场屏蔽、光照亮度等因素与大型医疗设备相适应,定期对大型医疗设备使用环境进行预测、评估和维护情况;有效应对停水停电、各种自然灾害情况，明确应急供水供电的范围、实施应急停水供电的演练,配备充分的应急、防护设施情况；对本机构按照要求备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验,安排24小时值班人员情况等。

(四)生物安全情况。发现传染病或者不明原因的聚集性疾病及时报告和采取保护性及其他相应处置措施情况;进一步落实抗菌药物合理使用相关要求,规范医师处方行为,并加大细菌耐药监测力度,减缓细菌耐药情况;从事生物医学新技术临床研究前,通过伦理审查,严格按照国家关于临床研究和人类遗传资源管理等的相关规定开展研究,并由符合相应条件的卫生专业技术人员执行情况;落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》,病原微生物实验室制度体系、设施设备、人员资质、菌(毒)种和样本、废弃物处理、应急预案等方面生物安全管理情况等。

(五)应急预案和教育培训情况。 建立安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案、组建应急队伍、开展应急演练情况； 加强医务人员和其他工作人员的安全教育培训，组织安全意识教育和安全管理制度宣传培训情况；医疗机构工作人员熟练掌握应急预案和处理流程，发生安全事件，能够立即按照预案采取应急措施，保障患者安全情况等。

四、排查整改工作方式和时间安排

本次排查整改工作以查阅台账和档案材料，进医院实地检查以及随机走访医务人员和患者为主要方式，分阶段进行集中自查和抽查。

(一)自查阶段(自本通知印发之日至7月15日)各医疗机构应当按照本方案和相关文件要求,坚持"不留死角、立行立改"原则，对重点领域安全工作开展全面自查，及时发现整改安全隐患。要建立台账、列出清单、明确时限、责任到人，实施销账管理。

(二)督促指导整改阶段(7月16日至10月30日)区卫生健康委各工作小组对区属各医疗机构开展现场督促指导工作，指导各医疗机构及时发现安全隐患，并整改到位。对已整改完成的问题，要重点查看巩固和执行情况;对未整改的问题，主要负责人要逐项研究整改措施，亲自部署推动，确保问题解决到位。

(三)总结评估阶段(11月1日至12月31日)对此次风险排查整改工作进行全面总结，提炼经验做法，查找漏洞短板，改进管理措施。

五、相关工作要求

(一)各区属各医疗机构要充分认识做好安全工作对保障人民群众健康、维护社会稳定的重要意义，提高政治站位和使命担当，切实加强组织领导，细致周密部署。

(二)各医疗机构在自查工作中要切实找准安全工作存在的漏洞和薄弱环节，做到排查问题不遗不漏，整改落实一盯到底，绝不走马观花，一带而过。并根据发现的问题限期整改到位。

(三)各工作小组要做好条线工作情况的收集汇总，9月30日前，上报集中排查整改情况；12月10日前,书面报送工作总结。工作动态及好的经验做法可随时报送。重大事件、重要情况要第一时间报告。

普陀区卫生健康委员会

                             2022年7月7日