区内各医疗卫生单位：

根据市卫计委《关于印发<上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案>的通知》（沪卫计疾控〔2017〕11号）的文件要求，区卫生计生委组织制定了《上海市普陀区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案》。现将该方案印发给你们，请各单位认真组织学习，严格遵照执行。

特此通知。

上海市普陀区卫生和计划生育委员会

2017年6月29日

上海市普陀区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《结核病防治管理办法》的精神，按照《上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案》（沪卫计疾控〔2017〕11号）的要求，提高结核病患者发现和治疗管理能力，减少结核病发病和传播，进一步巩固和完善本区结核病防治工作模式，制定工作方案如下。

一、目标

（一）总目标

针对本区结核病防治工作重点和难点问题，创新防治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，进一步完善结核病分级诊疗制度和综合服务模式，促进实现全球“消除结核病策略”目标。

（二）具体目标

到2018年底，全区实现以下目标：

——结核病综合防治服务模式进一步完善，结核病分级诊疗制度基本建成，普通肺结核患者在区级定点医院接受治疗的比例达到90%。

——肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到90%；重点人群肺结核筛查率达到90%；

——肺结核患者痰培养率100%；确诊患者中病原学阳性率达到50%；病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到80%；

——肺结核患者规范管理率达到95%。

——区结核病定点医院建立完善的工作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊疗服务。

——肺结核患者治疗成功率达到90%；

——耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上，耐多药肺结核患者纳入治疗率达到70%，治疗成功率达到50%。

——提高肺结核患者医疗保障救助水平。

二、实施时间

2017年7月1日至2018年12月31日，普陀区各级医疗卫生机构开展分级诊疗和综合防治试点工作。

三、工作职责

区卫生计生委总体负责我区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，将试点工作的有关内容纳入年度工作计划，充分发挥区结核病防治领导小组的指导作用，定期召开会议，协调解决工作中的重点和难点问题，组织开展试点工作的督导检查。

区疾控中心要会同定点医院，制订年度计划、技术方案，做好日常管理工作，指导社区卫生服务中心落实各项具体防治工作，及时搜集、总结上报信息和典型事例，按照规定上报各种工作报表，并开展质量控制和工作督查。

区定点医院规范开展患者规范化诊疗工作，做好相关信息报送；加强实验室检测能力建设，提供相关支持推进新诊断技术的应用，提高病原学诊断率。

区内各级综合性医疗机构按照本方案要求，每月开展结核病传漏报检查，提高结核病患者发现率。

社区卫生服务中心要做好疑似/确诊肺结核患者的报告、转诊和追踪，做好患者居家治疗期间的健康管理服务，确保患者接受全程规范治疗，同时要强化肺结核患者密切接触者等重点人群的筛查和健康宣教等工作。

四、具体实施

（一）建立结核病分级诊疗和综合管理制度

强化各级各类医疗机构日常结核病发现和首诊负责意识。开展医务人员全员培训，增强所有医务人员肺结核防治意识，尤其是要对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状给予高度关注，多渠道提升医务工作者能力，各级各类医疗机构要对因症就诊的肺结核可疑症状者开展肺结核筛查，社区卫生服务中心要对肺结核患者密切接触者、65岁及以上老年人和糖尿病人等高风险人群开展主动筛查（筛查方案见附件1）。对发现的疑似肺结核患者要及时进行疫情报告。各级各类医疗机构每月开展疑似、确诊肺结核传漏报检查，并做好自查记录。

规范患者转诊。医疗机构对发现的肺结核患者和疑似患者，要向定点医院转诊。疾病预防控制中心要组织社区卫生服务中心对患者进行追踪随访。定点医院负责普通肺结核患者诊治，将疑难和重症患者及时向市级定点医院转诊；定点医院要及时将药敏检测结果中至少对利福平耐药的患者提交耐多药诊治专家组会诊，并将确诊的耐多药患者转诊至耐多药定点医院进行治疗。因特殊原因未能及时转诊，在非定点医院诊治的疑难、重症患者，在病情稳定后，应当转诊至定点医院继续治疗。

落实综合管理服务。定点医院要及时将患者诊治信息上传至本市结核病信息管理系统。社区卫生服务中心与辖区内肺结核患者或其家庭签订服务协议，落实肺结核患者的随访和服药管理工作，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，了解患者服药和不良反应情况，并将相关信息上传至本市结核病信息管理系统。疾控中心对患者推介转诊、追踪、治疗管理全程质控，对定点医院及社区卫生服务中心开展培训和技术指导，确保服务信息及时到位，工作无缝衔接。

（二）大力推广新诊断技术的应用，提高病原学诊断率

加强实验室检测能力，加大结核病检测实验室投入力度，因地制宜推广新诊断技术。区结核病定点医院应按照分级诊疗工作要求，建立相对独立的、符合生物安全防护要求的结核病实验室，具备开展痰涂片、液体培养和分子生物学检测的基本设备和条件。至少配备1名专职技术人员，在规范开展传统痰涂片和液体培养检测的基础上，开展分子生物学检测，逐步开展自动化痰涂片检测。

区结核病定点医院要对所有肺结核可疑症状者进行痰涂片和痰培养检查，对病原学阳性的肺结核患者进行分子生物学耐药检测，提高耐药肺结核患者病原学诊断率。具体筛查流程见附件2

（三）探索新措施，切实阻断肺结核传播

继续完善肺结核患者标准化管理工作，落实各项消毒防护措施。区结核病定点医院落实消毒隔离措施，加强患者健康教育，提高患者规范诊治；社区卫生服务中心按照社区肺结核病防治标准化管理规范，加强健康教育，指导患者及其家庭成员规范开展消毒防护、落实阻断肺结核传播的各项措施。

根据市疾控中心技术方案要求，对艾滋病病毒感染者和病人、涂阳肺结核患者密切接触者中5岁及以下儿童、小学和初中生中结核菌素试验强阳性者探索开展预防性治疗服务，减少发病。

（四）强化结核病信息管理

各级医疗卫生机构要按照国家结核病信息监测要求，充分利用居民电子健康档案和电子病历信息，整合多元监测数据，做好信息录入和质控，保证信息录入及时、完整、准确。

各级医疗卫生机构要充分依托手机APP等移动互联网技术，开展患者随访和管理服务，提高治疗依从性及全程治疗管理率，减少耐药发生。

各级医疗卫生机构每月开展结核病漏报自查工作并做好记录。区疾控中心加强信息管理和质控。每年开展1次结核病漏报调查，重点针对肺结核疫情报告、患者的诊治和全程管理等信息录入的及时性、准确性和完整性等开展专项调查，及时发现信息报送工作中存在的问题，掌握漏报率，为疫情估算提供可靠依据。

（五）强化定点医院职责任务，提升服务能力

加强定点医院能力和学科建设。定点医院要加强结核病相关科室建设，重点强化诊疗水平和防护能力，提高实验室检测水平。

大力推进结核病防治人才培养。定点医院要健全激励机制，在绩效工资分配、岗位设置和教育培训等方面向结核病防治人员倾斜，保障结核病防治人员稳定性，稳步提升人才梯队建设。落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策。每年开展1次全员培训，增强所有医务人员结核病防治意识。

完善结核病诊疗质量管理工作机制，将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系。区疾控中心要进一步强化对定点医院和社区卫生服务中心的培训、技术指导和督导评估。

（六）探索完善结核病患者保障政策

继续按照本市肺结核患者政府减免治疗相关政策，一线、二线抗结核药物和相关检查（胸部X线、痰涂片、痰培养、药敏检测、肝功能检查等）以及耐多药患者手术等费用由医疗保险先行支付，自付部分由市、区二级财政专项经费全额（100%）支付，切实减轻患者医疗负担。积极争取财政、民政等部门为肺结核患者提供治疗期间的交通和营养补助。

五、经费保障

根据试点工作要求，落实经费保障。将结核病分级诊疗和综合防治服务工作纳入区财政结核病防治专项。社区卫生服务中心按照本市基本公共卫生服务规范开展的相关工作由本市基本公共卫生服务项目经费予以保障。根据试点工作要求，在合理确定工作任务、成本支出的基础上，落实对各级医疗机构、区定点医院承担结核病防治等公共卫生服务的补偿政策。工作经费由中央转移经费和区财政专项经费支出，中央财政专项经费不足部分，由区财政给予足额补充。各级各类医疗卫生机构应加强资金监管，提高使用效益。

六、监督与评估

本区自2017年7月起，按季度收集分析试点工作信息，2017年7月至2018年9月，区定点医院、各社区卫生服务中心等单位每季度末月28号前将本季度工作进展情况报区疾控中心，经区疾控中心审核汇总，报市疾病预防控制中心。

区卫生计生委每半年至少组织1次对辖区各级医疗机构的督导检查，重点对患者登记报告、诊疗服务质量、新诊断技术应用、信息化建设情况等内容进行督导评估，了解实施过程中存在的主要问题，及时通报督导结果和督导工作改进情况。

附件：

1、普陀区重点人群结核病筛查方案

2、普陀区耐多药结核病患者筛查流程

附件1

普陀区重点人群结核病筛查方案

肺结核以肺结核为主，是严重危害人民群众的身心健康的重大传染病之一。发现和治愈肺结核患者是肺结核防控的重要措施。按照国家和本市结核病分级诊疗和综合管理工作要求，我区开展肺结核重点人群的筛查工作，以阻断肺结核的进一步传播。

一、筛查对象

肺结核患者密接接触者：本区新登记的活动性肺结核病人（包括初治和复治病人）的密切接触者，包括与活动性肺结核病人有直接接触的家庭成员、同事和同学等。

老年人：65岁及以上本区常住老年人。

糖尿病患者：35岁及以上有明确诊断并纳入社区管理的2型糖尿病患者（排除现患肺结核病患者）。

二、工作任务（具体流程见图1）

（一）肺结核患者密切接触者筛查

1、社区卫生服务中心对新登记的活动性肺结核病人进行首次家庭访视时，应调查并确定其密切接触者名单。对密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，并做好记录，通知其到医疗机构进行胸部X线检查，追踪检查结果并记录。同时，社区卫生服务中心要将密切接触者的基本信息及其相关症状调查、胸部X线检查等结果记录在《肺结核患者实用手册》上。

2、医疗机构对胸部X线检查诊断为疑似肺结核的密切接触者，应开具《上海市肺结核可疑者、肺结核病人转诊单》，并转诊至结核病定点医院进一步诊治。

3、结核病定点医院负责疑似肺结核患者的诊治，做好痰抗酸杆菌涂片检查和培养检查，将患者就诊信息登记在《初诊病人登记本》上。对检查后确诊的肺结核病人，做好传染病疫情报告，按要求进行治疗管理。

4.各医疗卫生机构要做好密切接触者的健康宣教。主要内容包括：（1）一旦出现肺结核可疑症状，应立即到结核病定点医院就诊；（2）绝大多数肺结核是可以治愈的。

（二）65岁及以上老年人结核病筛查

1、社区卫生服务中心结合老年人健康体检项目，对65岁及以上老年人进行结核病筛查，包括结核病可疑症状筛查和胸部X线检查。对接受体检的老年人询问其结核病可疑症状并记录在《肺结核可疑症状登记本》上。对于体检项目包含胸部X线检查的社区，直接进行胸片检查；对于体检项目中未包含胸部X线检查的社区，将有结核病可疑症状者进行登记，转诊至门诊专科医生进行初步筛查，对诊断为肺结核可疑者的老年人给予胸部X线摄片，并将结果在《肺结核可疑症状登记本》进行登记。

2、医疗机构对胸部X线检查诊断为疑似肺结核的老年人，应开具《上海市肺结核可疑者、肺结核病人转诊单》，并转诊至结核病定点医院进一步诊治。

3、结核病定点医院应对前来就诊的老年疑似肺结核患者，应按照本市结核病防治管理技术方案进行检查。根据患者的病史、临床表现、胸片和实验室检查结果，按照《肺结核诊断标准（WS288-2008）》作出明确诊断，并做好相应的传染病疫情报告和治疗等工作。

（三）糖尿病患者结核病筛查

1、社区卫生服务中心负责对糖尿病患者进行结核病筛查。根据糖尿病患者健康管理要求和筛查工作要求，社区医生在糖尿病患者随访管理时询问结核病可疑症状并做好记录。如患者出现咳嗽、咳痰且超过2周等结核病可疑症状时，社区卫生服务中心应予胸部X线摄片，并做好结果登记。

2、医疗机构对胸部X线检查诊断为疑似肺结核的糖尿病患者，应开具《上海市肺结核可疑者、肺结核病人转诊单》，并转诊至结核病定点医院进一步诊治。

3、结核病定点医疗机构对前来就诊的糖尿病且疑似肺结核患者，应按照本市结核病防治管理技术方案进行检查。根据患者的病史、临床表现、胸片和实验室检查结果，按照肺结核诊断标准（WS288-2008）进行诊断，并做好传染病疫情报告和治疗等工作。

三、职责分工

1.区卫计委负责组织开展肺结核重点人群筛查工作，落实筛查工作经费，定期组织开展督导考核。

2、区疾控中心负责制定筛查工作方案，组织开展培训及督导考核，定期汇总及上报筛查工作情况。

3、社区卫生服务中心负责具体落实各项筛查措施，做好疑似病例转诊，落实肺结核病人的随访管理措施。

4、结核病定点医院负责做好筛查中发现的疑似肺结核患者的诊断和治疗工作。

四、工作指标和要求

1.密切接触者筛查率：筛查率=接受筛查的密切接触者人数/全部密切接触者人数100%。指标值：≥95%。

2.老年人筛查率：筛查率=其中开展结核病筛查的人数/辖区内接受体检的65岁及以上本市户籍老年人数100%。指标值：≥90%。

3.老年人肺结核可疑症状者胸片检查率:肺结核可疑症状者胸片检查率=其中接受胸片检查的人数/经症状筛查有肺结核可疑症状的老年人数100%。指标值：≥50%。

4.糖尿病筛查率:筛查率=其中接受筛查的人数/35岁及以上纳入管理的2型糖尿病患者数100%。指标值：每年至少接受1次筛查的筛查率≥90%；每年接受4次筛查（规范管理）的筛查率≥60%。

5.糖尿病肺结核可疑症状者胸片检查率：肺结核可疑症状者胸片检查率=其中接受胸片检查的人数/症状筛查发现有肺结核可疑症状的糖尿病患者数100%。指标值：≥50%。

五、信息收集和报送

辖区内接受健康体检的老年人均应进行结核病筛查。对未接受筛查的老年人应记录原因。

辖区内纳入管理的糖尿病患者均应进行结核病筛查，并做好记录。对未接受筛查的应记录原因。

各社区卫生服务中心每季度汇总筛查工作情况见表1-表3，并于季度末28号之前将本季度汇总数据上报区疾控中心。

附件2

普陀区耐多药结核病患者筛查流程

1.痰标本检测：对就诊患者进行痰标本涂片、液体培养和GeneXpert检测，并做好结果登记报告。

2.菌株送检：将培养阳性菌株送至上海市疾控中心进一步开展传统药敏检测，每2周至少送检1次。

3.传统药敏试验：上海市疾控中心实验室人员均需对所有培养阳性的菌株进行传统药敏试验，并将检测结果以报告形式反馈给定点医院。

4.对于检测发现的耐利福平的患者，进入市疾控中心关于利福平耐药管理相关流程。