区社管中心、各社区卫生服务中心：

现将《上海市普陀区社区卫生服务中心签约居民健康管理方案》印发给你们，请认真组织学习、遵照执行。

上海市普陀区卫生和计划生育委员会

2018年11月19日

上海市普陀区社区卫生服务中心签约居民健康管理方案（2018版）

普陀区家庭医生签约服务由各社区卫生服务中心提供，主要为签约居民提供基础性和个性化签约服务，包括健康评估、健康管理和基础医疗服务。为进一步做实对签约居民的全程健康管理，结合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，特制定本工作方案。

一、健康评估

（一）适用范围

普陀区各社区卫生服务中心家庭医生签约居民。

（二）评估方法

家庭医生通过门诊就诊、入户调查、电话随访、健康体检等途径，确认区域卫生平台自动采集的居民基本信息、危险因素、健康体征等信息，补充和完善健康评估表单，为签约居民标识一般人群和重点人群。

（三）评估工具

一般人群的评估以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“个人基本信息表”和《上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治（2017年版）》中“健康管理（慢性病防治）信息登记表”为依据，主要采集签约居民基本信息、危险因素及签约居民的常规实验室检验和检查数据，分析、跟踪、评估签约居民体征情况；老年人评估根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中的“老年人健康管理服务规范”内容进行评估；糖尿病、高血压人群的评估以《上海市社区健康管理工作规范-慢性病综合防治（2017年版）》中的“高血压和/或糖尿病患者管理评估表”为依据，通过采集年度随访服务内容进行自动评估；孕产妇评估按照《上海市孕产妇保健工作规范》要求，在助产机构采集的产前检查信息和产后访视服务记录中进行评估；0-6岁儿童评估依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》按不同的年龄段进行评估。

（四）评估结果的应用

家庭医生团队对签约居民每年至少开展一次健康评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等（健康管理周期的起始日期以签约后的首次评估日期为准）。

二、健康管理

（一）健康管理的内容

包括健康体检、健康指导和干预、高危因素监测、慢病管理、诊疗服务、中医药健康管理等。

（二）健康管理的方法

（1）由所在辖区家庭医生及其家庭医生团队负责辖区内所有签约居民的健康管理工作。

（2）由家庭医生负责制定详细的健康管理计划、业务预算目标，并组织所在家庭医生团队开展健康管理工作。

（3）团队成员按照家庭医生制定的计划、目标及相关要求开展健康管理工作。

（三）健康管理的实施

（1）健康体检

适用范围：65岁以上老年人、糖尿病、高血压、严重精神障碍患者。

体检要求：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》体检要求执行。

组织实施：做好前期的人员统计和宣传发动工作，按不同人群体检要求，做好体检的人员、设备准备工作，并按计划实施体检。糖尿病、高血压病的体检工作，可结合随访工作开展，也可统一组织实施，各社区卫生服务中心可根据各自具体情况，安排上述人群的体检工作。

体检结果的应用：体检工作每年开展一次，各社区卫生服务中心应督促家庭医生团队对辖区内符合体检条件的签约居民全覆盖进行宣传动员。对参加体检的居民，及时进行健康状况的评估，针对评估中存在的问题，及时开展健康指导和干预，如有必要的，应纳入到相应的重点人群进行健康管理。

（2）健康指导和干预

指导和干预的依据：家庭医生应结合签约居民的健康评估结果、体检结果、诊疗情况、随访评估结果以及中医药健康管理中的体质辨识等内容开展针对性的健康指导和健康干预工作。

指导和干预的实施：家庭医生应通过门诊诊疗、随访等形式开展健康指导和干预，并在个人健康档案中及时记录、更新指导和干预内容、结果。重点人群健康指导和干预方法如下：

① 0-6岁儿童

健康指导：新生儿出院后 1周，应根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导；新生儿出生后28～30 天，对家长进行喂养、发育、防病指导；满月后进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导；4～6 岁儿童进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

健康问题干预：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

② 孕产妇

健康指导：孕早期主要对孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断；孕中期（孕 16～20周、21～24周各一次）对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断，对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果；孕晚期（孕 28～36 周、37～40 周各一次）主要是开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导，产后要加强母乳喂养和新生儿护理指导，对产妇进行产褥期保健指导及心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。

③ 老年人

健康指导：进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

健康干预：对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等的患者同时开展相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗卫生机构转诊。

④ 高血压和糖尿病患者

应针对疾病控制情况开展分类干预，并积极开展生活方式和用药情况指导。

⑤ 严重精神障碍患者

应根据病情开展分类干预，并对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

⑥ 肺结核患者

应根据服药情况进行分类干预，并对患者开展生活方式、用药情况等指导，对家属或密切接触者开展培训并建议及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。

（3）高危因素监测

① 高血压筛查

家庭医生应对辖区内签约的35 岁及其以上人群提供首诊测压服务。对于高血压易患人群，动员其每半年测量一次血压，结果记录于“高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表”。对血压异常者，建议其进行进一步诊断（高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》）。凡确诊为高血压患者，应检测血同型半胱氨酸。对血同型半胱氨酸≥10μmol/L 的高血压患者（俗称“H 型高血压”）应开展规范化管理。

② 糖尿病筛查

家庭医生应对辖区内签约居民采用空腹血糖检测或《糖尿病风险评分表》对糖尿病高危对象进行初筛。对空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病风险评分总分大于等于25 分的对象，建议其年内进行一次糖尿病诊断试验（糖尿病诊断标准参考《中国 2 型糖尿病防治指南》）。条件允许时，应尽可能进行空腹血糖和糖负荷后 2 小时血糖检查（OGTT2h）。对经筛查未被诊断为糖尿病或糖尿病前期的对象，建议每年进行糖尿病筛查。筛查结果记录于《高血压易患和/或糖尿病高危人群筛查结果记录表》

③ 脑卒中高危人群筛查

家庭医生应对辖区内签约居民提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群，应开展血同型半胱氨酸检查。相关工作流程按照《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控［2016］010 号）执行。

④ 肿瘤早期发现

将4种常见肿瘤（肝癌、胃癌、大肠癌、肺癌）早发现干预工作纳入家庭医生健康管理工作内容。家庭医生在为签约居民健康评估中开展肿瘤的风险评估工作、筛查指导和追踪随访，为服务对象提供全生命周期的健康管理，并在社区人群中开展防癌抗癌健康教育和行为干预。相关工作流程按照《上海市普陀区肿瘤早发现干预工作方案（试行）》执行。

（4）慢病管理

① 高血压病

积极开展首诊测压、报卡、建卡工作，更新与完善健康档案，发放年度免费体检通知。通过病史、查体、辅助检查（其中每年监测同型半胱氨酸至少1次）开展评估，对于稳定患者开具长处方，各社区卫生服务中心应合理非基药的配备，并积极使用延伸处方。血压未达标的患者，2-4周随访调药，血压达标患者 3个月之内随访一次，并积极开展健康宣教、咨询和生活方式干预，按需进行下一次门诊的预约或进行双向转诊工作。

② 糖尿病

积极开展报卡、建卡，更新与完善健康档案等工作，发放年度免费体检通知，通过病史、查体、辅助检查等形式对患者开展评估，（其中每年监测糖化血红蛋白2-4次），开展生活方式干预、营养治疗、运动指导，对稳定患者开具长处方，合理的非基药配备，并积极使用延伸处方。三个月之内随访一次，同时开展健康宣教、咨询。按需进行下一次门诊预约或双向转诊。

（5）诊疗服务

① 严重精神障碍患者

稳定（0级）：继续执行精神卫生医疗机构制定的治疗方案，3个月时随访；

基本稳定（1-2级）：了解相关情况，联系精神科医师，在其指导下分别采取措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，建议其到精神卫生医疗机构复诊或请精神科医师面访患者，提供技术指导，并调整治疗方案，1个月时随访。

不稳定（3-5级）：立即转诊到精神卫生医疗机构。必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在居委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次。

② 肺结核患者

对疑似、确诊肺结核病人开展政策减免宣传，按要求规范管理，专册登记，及时、准确填报相关内容，督促病人按时规则服药，按时查痰，落实肺结核病人减免治疗政策，开展肺结核病人密切接触者免费筛查，并对患者开展健康教育。

（6）中医药健康管理

适用范围：65岁以上签约居民和0-36个月签约儿童，以及其他需要中医药服务的签约居民。

工作内容：65岁以上签约居民需开展中医体质辨识和中医药保健指导，具体内容为按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象；根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

0-36个月签约儿童在 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童 6、12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在 18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、36 月龄传授按揉四神聪穴的方法。

参考标准：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

三、社区诊疗

（一）预约门诊

积极运用上海普陀健康APP、上海市健康云APP两大平台并推广诊间预约，提高签约居民预约门诊率。在此基础上，提高各社区卫生服务中心的社区定点就诊率和家庭医生定点就诊率，确保签、管、看服务流程不断完善、服务比例不断提高。

（二）积极推进分级诊疗

家庭医生应积极引导签约居民正确的就医路径，提高家庭医生的首诊率和有效分诊率，形成转诊、履约、回转、管理的家庭医生服务闭环管理。