区内各相关医疗单位：

为进一步落实社区卫生服务综合改革，推广“以家庭为单位的‘1+1+1’专家-家医双签约服务模式”，我委组织制定了《普陀区全专联合家医双签约工作实施方案》,现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：普陀区全专联合家医双签约工作实施方案

上海市普陀区卫生健康委员会

                                 2020年3月13日

附件

普陀区全专联合家医双签约工作实施方案

根据《关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见》以及我区社区卫生服务综合改革推进进程，以全专联合为支撑，家庭医生（以下简称“家医”）为主体，推广“以家庭为单位的‘1+1+1’专家-家医双签约服务模式”（简称“双签约”），进一步做实家医签约服务，促进分级诊疗工作。特制订实施方案如下。

工作背景

2011年，上海借鉴国际先进经验，在全国率先试点家医制度。2015年，全市进一步推行以家医为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约服务，即居民可自愿选择一名家医签约，再选择1家区级、1家市级医院进行签约。2017年，复旦大学上海医学院全科医学祝墡珠工作室落户我区长风社区卫生服务中心，祝墡珠专家团队带领长风社区家医探索“双签约”服务模式。“双签约”是由家医在专家团队指导下对签约居民家庭所有成员进行全科医疗服务，实现对整个家庭的综合健康管理。2019年，在前期试点基础上，全区推广“双签约”工作，各社区卫生服务中心聘请祝墡珠工作室团队成员作为“双签约”工作导师，利用区内综合性医院专家资源开展家医团队服务。11月2日，召开普陀区全专联合、家医双签约工作推进会。

主要目标

依托二、三级医疗机构专家团队的支撑，规范家医团队签约服务内容，提升家医团队签约服务内涵，推动构建梯度有序、分工合理、运行高效的本区医疗卫生服务体系，为社区居民整个家庭提供全方位从健康到康复的全科医疗和健康管理服务。

主要任务

推行以家庭为单位的双签约服务模式

开展以家庭为单位的双签约服务，完善居民健康档案，整合居民健康信息，综合评估签约对象及其家庭成员的主要健康问题，开展全人、全程、全周期的健康管理。以家庭主要健康问题为突破口，以家庭主要卫生决策人为中心，开展整合式、延续性的健康管理“双签约”服务，提高家医团队工作效率，让居民健康更有保障。

探索构建结对单位双签约工作机制

探索构建专家支撑的家医团队工作机制，开展专家指导下的健康教育，多位专家与一位家医结对，为多疾病负荷的疑难患者提供综合诊疗和健康管理。探索结对社区-医院紧密合作的联动机制，做实双向转诊、预约门诊的绿色通道，并将工作成效纳入考核。鼓励家医-专家之间开展多种形式的学术交流及项目性工作合作，以科研课题、全专联动的单病种管理路径、论坛沙龙、个案分析等形式，加强互动，提升专业技能。

形成具有品牌吸引力的梯度有序诊疗

通过“双签约”工作，提升家医团队全程管理服务品牌，吸引更多签约人群下沉社区就诊，缓解大医院的压力。加强全科医生转诊的鉴别能力，通过结对专家的支撑，筛选出有进一步诊疗需求的患者，转诊到上级医疗机构，专家、家医双方以患者为中心，家医参与上级医院对患者的诊断、治疗方案制定。通过区内转诊平台，患者由上级医院专家下转至社区家医，双方保持密切联系，专家提供延续性康复方案指导，促进家医团队做好对患者的全程健康管理，提高辖区内签约患者诊疗便捷度。

结合各项试点工作全面推进

鼓励结对单位将“双签约”服务与本单位中心工作、试点工作以及医养结合、安宁疗护工作相结合。为肿瘤患者及其家庭提供生理、心理及家庭功能等多方位的专业综合服务。以老年人等重点人群为突破口，以其家庭为单位开展签约服务是进一步提高签约居民依从性，提升签约服务效能的有效举措。要充分利用专家团队的优势，把老年人放到其家庭的环境中来评估，为其在家庭乃至社区中的养老提供专业性的医疗指导，充分做好养老过程中疾病诊疗和双向转诊工作。

在延伸领域扩大双签服务影响力

在双签约服务模式有效运行的基础上，鼓励各社区走进工业园区、楼宇、校园，为产业工人、白领、学生等人群提供以家庭为单位的家医签约服务。加强典型案例宣传引导，开展多种形式的服务，加深居民对于家医双签约工作特点、服务内容的了解，提高家医双签约工作团队外部影响力和职业荣誉感。

工作要求

加强组织领导

由区卫生健康委牵头，区社区卫生管理中心组织实施，成立本区家医双签约工作领导小组，定期召开联席会议，统筹推进该项工作。领导小组下设办公室，办公室设在区社区卫生管理中心。各相关单位要将双签约工作列入本单位重点工作日程，加强统筹，扎实推进。

坚持先行先试

各社区卫生服务中心是家庭医生开展双签约工作的支撑平台。要以签约家庭成员为中心，链接并整合各条线资源，探索管理路径和服务流程。要将上级专家团队纳入服务团队中，对签约家庭提供连续、全程服务，努力形成可复制、可操作的工作模式。在试点初期，遴选优秀家医团队，做好与居委干部、社区居民的联系，选择具有代表性配合度较好的家庭开展双签约服务试点。

加强指导评估

由区社区卫生管理中心协调相关单位，做好双签约工作指导与评估。聘请祝墡珠工作室专家组开展项目研究和技术指导。鼓励各相关单位积极探索，定期开展经验交流，对于好的经验和做法，及时总结推广。

制订工作方案

请各社区卫生服务中心主动对接相关二、三级医疗机构，结合实际，以需求为导向制订本单位“双签约”服务实施计划与工作方案。于2020年3月31日前报送工作方案（联系人：纪明阳，52828686*7071，13916718187，ptglzx@vip.163.com）。