顾薇玲等委员：

您们提出的《抑制长护险定点服务机构恶性竞争有效提升长护险服务质量的建议》提案收悉，现将办理情况答复如下：

长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作在普陀区落地已有三年半时间。我区是上海市老龄化程度较高的区，2019年统计数据显示，全区60周岁以上户籍老年人口达34.48万人，占户籍总人口的38.69%，80周岁及以上高龄老年人口5.42万人。截至2019年12月，我区共有长护险定点机构82家，其中居家护理机构35家，累计受理长护险申请6.88万人次，提供居家护理服务555.84万人次，基金结算4.65亿，政策惠及3.76万名老人。

目前我区居家护理员及服务老人之间的人护比约为1：9.55，整体偏高。为规范长护险服务行为，保证长护险服务质量，我区规定：每位护理员日服务时长不得大于9小时，同时运用长护险监管系统对护理员进行服务签到签出管理，一经发现存在异常签到行为则不予结算。

从长护险的护理内容来看，助浴、剪指甲、自理能力训练等生活护理项目更受老年人及家属欢迎。有些家庭为老年人申请长护险，初衷就是希望护理人员上门给长期卧床或行动不便的老年人沐浴、擦身并进行其他个人清洁工作。与住家保姆相比，长护险护理人员持证上岗，更具专业性以及更低廉的个人支出（个人自负10-15%，医保基金支出85-90%）让服务对象及家属更加满意和放心。在长期的护理服务与交流中，失能老人的自理能力有所改善，心理安全感等有所好转，个人卫生、居住整洁度，以及个人尊严感整体提升，这些正向效果正如提案团队调研所说，很大程度与长护险护理员提供的“良好服务”密切相关。而调研中出现的一些问题，譬如护理员服务时间与派工时间不一致、服务对象短期内多次更换护理员、护理服务内容与服务计划不一致等，随着今后商业保险公司介入长护险试点，加强日常巡查工作力度后，长护险的服务行为将直接与结算挂钩，有利于督促机构即时整改。

本市的长护险制度在设计之初就将执业护士、养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护员等养老领域各类人员队伍纳入服务人员范围，并在居家护理中建立梯度支付标准。在试点初期，持证护理员数不能满足市场需求，出现了部分套用ID结算、服务与结算不匹配等违规现象。随着监管方式的智能化、多样化，以及按季度对结算数据采取全量筛查与现场核查，机构违规使用无证护理员现象有了较大改观。今年，全市长护险工作将重在控制服务总量、优化享受服务的失能老人结构，保障失能老人尤其是重度失能老人的护理服务需求。

针对委员们提出的建议：建议政府制定相关政策抑制服务机构的恶性竞争，保障长护险服务的质量，确保长护险基金更好地服务长护险政策。我局在综合区卫健委、区民政局部门意见的基础上，多次就相关提案开展专题讨论，结合今年工作方向，着重从以下几个方面开展工作：

一是整合各部门资源，协同监管、联动惩戒。长护险是一项重要的民生保障工作，是正在试点中的新型险种，其与养老、医保这些普适险种不同，目前针对的是失能或部分失能且有护理需求的老人。该项工作涉及部门多，牵涉环节多，社会关注度高。区医保局会同区卫健委、区民政局等部门和各街道镇，统筹全区长护险的管理工作。在各相关委办局部门联动的基础上，加强对定点机构的监督管理，严处违法违规行为，严厉打击机构不正当竞争行为。同时加强对区内各定点机构的指导，引导其合理经营，在服务提质增效上下功夫，逐步放缓服务量的增长需求，重点服务好评估等级为重度的失能老人。

二是推进“养老顾问”进社区。依托各街镇社区综合为老服务中心、分中心以及部分居村委设立“养老顾问点”，为社区老年人提供养老服务设施和养老服务项目介绍，提供长期护理保险、养老服务补贴等政策的咨询和办事指南，为老人推介适合需求的养老服务包或服务清单等，使养老供需信息对称、养老资源分配优化。

三是开拓“互联网+护理服务”，推进医养结合，实现长护险护理工作的优势互补。在长护险的15项医疗护理服务内容基础上，增加导管维护、中医护理、康复护理等11大类共42项护理服务项目，精准对接人民群众多样化、多层次的护理服务需求，有效地缓解失能老人对长护险医疗服务需求，保障长护险服务持续良性发展。

四是推进商保经办试点，打造智慧化管控平台，变碎片化流程为一体化管理。今年商保机构将参与我区长护险经办试点，根据方案，拟探索建立相关参保人档案数据，建立机构及个人信用体系，以及以过程管理为依托的服务质控体系，形成相应的数据分级及日常化报表。根据区级监管需求，进一步强化评估管理，完成服务对象日常巡查百分百覆盖，强化大数据分析，适时、动态调整调控措施。机构信用评价及相关监管信息也将实时在智慧化管控平台进行推送。

五是加强舆论宣传引导。经过全市两年多的试点铺开，今年市局对长护险试点工作提出了服务总量控制、优化服务结构的指导意见。从长远来看，调整优化长护险动态失能率结构，有利于长护险制度健康发展，有效提高基金使用效能，切实加大对失能老人尤其是重度失能老人的保障力度，减轻他们的家庭负担。各街道镇和居委会进一步落实属地责任，加强正面宣传和引导，做好对辖区内居民的政策沟通和解释工作，强调长护险制度的初衷，强化对重度失能老人的服务保障力度，赢得全社会的理解和支持，确保长护险政策真正服务于重度失能老人，确保有限基金用到刀刃上。

区级相关部门将继续加强沟通与协作，寻求务实、有效的方案，抑制定点机构间恶性竞争的行为，推进试点工作平稳、有序开展。感谢您们对我区长护险试点工作的关心并提出宝贵建议，希望继续对我们的工作给予支持。

                         普陀区医疗保障局

2020年5月22日

联系人姓名：赵利娟         联系电话：52564588*3250

联系地址：大渡河路1668号1号楼C区218    

邮政编码：200333