关于《普陀区医保支付方式改革三年行动计划实施方案(2022-2024年)》的政策解读

2022年09月23日 来源: 上海普陀

一、本实施方案出台的背景和依据是什么?

答:为加快建立管用高效的医保支付机制,推进我区DIP等支付方式改革,根据国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》(医保办函〔2021〕15号),市医疗保障局、市财政局及市卫生健康委《关于印发上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案(2022-2024年)的通知》(沪医保医管发〔2022〕14号)等要求,结合我区实际,区医疗保障局、区卫生健康委联合制定了本实施方案。

二、本实施方案的总体目标是什么?

答:目标是到2024年,全面实现以DIP付费为主,覆盖全区区属定点医疗机构、符合不同类型医疗服务特点、有效支持我区医改重点工作,以推进分级诊疗、保证服务质量、促进成本控制、规范诊疗行为为核心的管用高效的医保支付管理体系。

三、医保支付方式改革的主要内容是哪些?

答:主要是推进医保支付方式分类改革,实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。合理确定中西医病种付费标准;开展按疾病诊断相关分组付费试点。完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费。

四、何为DRG、DIP付费?

答:DRG付费和DIP付费都是打包付费的一种形式。

DRG付费就是按疾病诊断相关分组付费。将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本不同划分为不同的组,医保以组为单位分别定价打包支付。DIP付费就是按病种分值付费。利用大数据将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按标准向医院付费。

五、如何理解本实施方案中指的病种全覆盖?

答:病种全覆盖并不是指所有病例都能够纳入DRG/DIP付费,因为毕竟还是有一部分特殊病例因其复杂性而无法实行按DRG/DIP付费。为了保证实施工作的规范和统一,国家医保局在《三年行动计划》提出的原则也是“以国家分组为基础,结合本地实际,维护和调整病种分组”,而不是要求将所有病例都纳入DRG/DIP付费。随着上海此项工作的全面深入开展,目前,我区符合条件开展住院服务的区内医疗机构已实现DIP付费病种覆盖率达到95%以上,适宜病例入组率达到90%以上。

六、如何理解本实施方案中指的医保基金全覆盖?

答:我市医保基金在进行年度预算时,通常都是按门诊费用、住院费用等几个部分分别进行预算。启动DRG/DIP付费改革工作以后,在实际的结算结果中针对DRG/DIP付费我市相应设立专项,目前,我区已实现DIP付费医保基金支出占住院医保基金支出达到70%。