区政府：

2022年，区医保局在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的指导下，全面贯彻落实习近平法治思想，认真学习贯彻党的二十大精神，立足职能定位，着眼担当作为，围绕医保领域中心工作，积极落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，扎实开展依法行政，推进医保法治建设再上新台阶。现就相关情况汇报如下：

一、基本情况及主要做法

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，提升法治思维能力

1、落实领导干部学法制度。深入学习领会习近平法治思想，履行法治政府建设责任。制定并落实2022年区医保局领导干部学法应知应会清单，积极推进领导干部学法制度化和常态化。局领导班子充分发挥带学促学作用，通过局党组中心组理论学习、行政办公会、专题培训讲座等多种方式开展学法，深入学习习近平法治思想、宪法、民法典、党章和党内法规等，完成2022年度区领导干部依法行政线上考学并达标。同时，带领各科室部门、基层单位负责人，积极学习贯彻医保相关最新政策规定，加强医保法治理念建设。

2、落实 “谁执法谁普法”的普法责任制。制定并公开《普陀区医疗保障局“八五”普法规划》。扩大医保基金监管宣传，以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题，多渠道多形式多层次开展医保基金监管集中宣传月活动。向参保群众发放打击欺诈骗保宣传品3.3万份，在区内210家定点医药机构张贴宣传海报400张，在“普陀医保”公众号、社区及商业大屏滚动播放宣传视频，区内打击欺诈骗保典型案例在学习强国、“上海普陀”APP上报道刊登。加强行政执法普法宣传，强化各定点机构的“底线”“红线”意识，提高参保人员的法律意识和社会责任意识，营造维护医保基金安全的良好氛围。

（二）依法履行政府职能，加快政府职能转变

1、深入推进“一网通办”工作。以深化流程再造，提升“一网通办”服务体验。积极推进“长护险服务一件事”落地。通过对长护险评估流程的梳理优化、操作规程的设计重塑、“智慧长护平台”数据与“一网通办”数据的匹配打通，7月15日，在“随申办”APP普陀旗舰店推出了“长护险服务一件事”，实现长护险评估申请进度推送、需求评估结果反馈由“被动交付”式转为“主动推送”式，切实让数据跑路、为老人分忧。“学习强国”上海平台、“上海普陀”、文汇APP、东方网、新民晚报、上视新闻综合频道等多个媒体平台陆续报道了《普陀首推“长护险服务一件事”线上查询功能》惠民案例。截至11月7日，该事项线上查询量已达4986人次。大力推进互助帮困补助业务实现“好办”。开展本区互助帮困人员住院医疗费补助业务的环节精简和流程再造，大力推进该项业务从线下“能办”向线上“好办”的转变，实现了“群众减跑动、申报减材料，业务减流程、服务增效能”的“三减一增”目标。加快推动“随申码”服务功能应用。今年疫情反复以来，医保中心及时启用“数字哨兵”，将“随申码”服务功能融入医保服务大厅出入管理，以智能化手段取代人工模式，采集、核验办事群众相关防疫信息，提升防控精准度，提高群众尤其是老年群体的满意度。全力推进医保政务服务标准化建设。完成医保中心服务大厅部分基础设施改建，完成服务大厅排队叫号系统更新，推行预约服务制，实现错峰办理；新增“母婴室”、设立24小时自助服务专区，完成“数字医保体验区”设计方案，以数字化转型提升群众的服务体验感、满意度。

2、加强行政执法职能建设。增加局内设科室设置，原业务科更名为基金监管科，在组织设置、人员编制上进一步强化了行政执法职能。优化监管手段，以数字赋能提升监管有效性，加强医保经办审核管理，对全区定点医药机构医保结算数据开展常态化、全覆盖审核。结合商保机构参与长护险经办试点，发挥第三方力量参与监管。加强部门联动，加大行刑衔接力度，对符合移送标准的，做到应移必移。建立区骗取医保基金案件侦查与取证标准联席会议制度，推动深化案件协作机制。联合区市场监管局对定点药房开展跨部门“双随机”抽查，建立健全联合执法工作机制。

（三）坚持规范依法行政，推进严格规范公正文明执法

1、严格落实行政执法“三项制度”。健全工作机制，全面推行行政执法“三项制度”落地落实。做好行政执法事项、执法人员、执法决定，以及对医保违法行为的举报方式等公示，主动接受社会监督。严格执法过程记录，规范执法程序。运用统一文书格式，规范执法记录仪使用，加强执法资料归档管理，保障执法过程规范有序。推行音像全过程记录，落实局重大行政执法决定法制审核和重大案件集体讨论制度，严格案卷复核检查，加强执法案件归档管理。2022年开展法制审核2件。

2、加大医保基金监督力度。聚焦重点领域，开展打击骗保专项治理。综合运用日常监管、预警检查、飞行检查、联合检查等方式，实现定点机构监管全覆盖，确保“无漏洞”“无死角”。截至10月底，对区内定点医药机构开展常规检查和审计核查，追回不合理基金支出32.03万元，并处罚金23.8万元。开展定点医疗机构自查自纠，退回不合理基金支出55.18万元。开展“两个异常”监管审核202人次，发现违规就医142人次，涉及退款88人次，退回违规费用9.95万元。协助经侦支队调取嫌疑人医保数据并完成费用统计22人次，刑事立案10件。协助检察院补充分析医保欺诈涉案人员医保费用统计22人次。

3、有序推进医疗救助和生育保险工作。完善区医疗救助工作制度，加强经办管理，规范救助流程，强化协同联动，积极落实医疗救助政策，保障困难群众“应保尽保”“应救尽救”。截至10月底，共开展医疗救助2081.44万元。其中，一站式救助门急诊649.5万元，住院470.24万元；事后救助门急诊121.55万元，住院496.07万元；资助参保4518人，合计344.08万元。针对2021年困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域的相关问题，扎实开展区医疗救助专项治理，切实加强整改落实， 完成审计各项整改任务。做好对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇审核。截至10月底，开展生育保险审核并给付待遇9732人次，给付金额2.55亿元。

4、加强行政执法队伍建设。做好执法人员执法证的申领、换证和注销等工作。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，深入学习医保法规内容和执法操作规范，参与典型案例宣讲等。今年共参加市级部门执法业务培训16人次，参与市级各类监督检查10家24人次，在执法实践中提升执法能力。至兄弟区交流学习基金监管工作经验。组织执法人员开展案例分析研讨，学习国家及本市开展行政执法的各项要求，进一步巩固业务知识，提升行政执法水平。

（四）强化权力制约和监督，规范权力运行

1、自觉接受内外监督。认真研究办理人大代表建议和政协提案工作。2022年，共收到区人大代表建议2件，政协提案2件，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。开展2022 年度市医疗保障系统行风建设自评工作，及时发现行风建设中存在的问题，努力补短板、强弱项，优化便民举措，做好服务保障，以过硬的行风提促群众的满意度和获得感。

2、积极推行政务公开。及时发布局政府信息年度报告，定期对“上海普陀”门户网站涉我局重要工作栏目进行更新维护，通过“一网通办”总门户公开政务服务事项30项。突出医保特色，拓展公开渠道，做到“应公开尽公开”。依托“普陀医保”微信公众号，加强医保政策宣传，定期发布医保工作动态，进行医保政策解读。截至10月底，“普陀医保”微信公众号共推送图文138篇次。常态化举行政府开放活动，结合医保个人账户家庭共济使用政策的出台，开展以“一人医保，全家共享”为主题的政府开放月”系列活动之“医保开放日”活动，在区政务服务中心“政务直播间”进行政策解读推送，在线观看量达851人次。截至10月底，共制作行政公文9件，主动公开9件，主动公开率达到100%。办理政府信息依申请公开1件。

（五）推进民主科学决策，提升行政制度建设质效

落实依法决策制度。明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。充分发挥局法律顾问的专业作用，在重大决策、行政执法行为、合同签订、法律审核等工作中提供法律意见，发挥积极作用，加强合法性审查，提高行政决策质量。截至10月底，局法律顾问共进行法律咨询、合同修订、协议起草、法律审核等31次。

二、存在不足

在区政府的指导下，我局的法治政府建设工作取得了一定的进步，但也存在一些问题，主要是：行政执法能力建设有待进一步加强，对医保政策的宣传解读力度须进一步加大。

三、2023年重点工作

2023年，我局将坚持以习近平法治思想为引领，认真落实中央、市委、区委、区政府关于加快建设法治政府的各项部署和要求，转变政府职能，严格规范执法，提升法治意识和法治素养，扎实推进我局依法行政和法治政府建设工作取得实效。具体做好以下几方面工作：

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深入学习领会习近平法治思想，把习近平法治思想贯彻落实到医保法治化建设全过程和各方面，推动学习贯彻习近平法治思想走深走实。继续开展宪法、民法典学习宣传教育，落实普法工作责任，加强法治宣传教育。积极贯彻“谁执法谁普法”，宣传医保领域法律法规政策，开展具有医保特色的法治宣传活动，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，构建人人知法、人人守法的良好氛围。将廉政教育与医保普法教育相结合，加强执法人员能力建设，着重干部法治素养和法治能力培养。

（二）提升医保政务服务效能。以强化智慧应用，助推“一网通办”服务升级。按照政务服务事项“能网办、尽量网办”的原则，深化业务流程再造，实现线上线下集成融合，充分挖掘网办潜力，着力打通数据壁垒，引导和实现医保高频业务“网上办”“掌上办”“码上办”“自助办”。持续开展“一网通办”标准化政务服务大厅建设，抓紧打造“‘医’靠‘e’行，普保民情”“靠谱医保”数字体验区，让办事群众尤其老年人更好地走进数字化、接受智能化，多渠道了解医保惠民政策、便捷操作，不断擦亮“人靠谱(普)，事办妥(陀)”政务服务金名片。

（三）推进严格规范公正文明执法。加强行政执法人员资格管理。贯彻落实本市行政执法“三项制度”，聚焦医保行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，有效规范行使行政裁量权，健全“三项制度”贯彻落实常态化机制。增强医保依法行政意识，强化行政执法人员培训，加强行政执法队伍专业化建设，创新行政执法监管方式。

（四）促进行政权力规范透明运行。自觉接受内外监督，加强行政权力制约和监督。加强政务公开，坚持以公开为常态、不公开为例外，推进决策、执行、管理、服务和结果公开，做到法定公开内容公开到位，提高政务公开能力和水平。积极开展政府开放主题活动，增强公众对医保工作的了解和认识。

                                                                                                                                                                                                                           普陀区医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                            2022年11月17日