区政府：

2020年区医保局在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的指导帮助下，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，围绕普陀“两区”建设和医保领域中心工作，积极落实《法治政府建设实施纲要（2015-2020）》、《上海市法治政府建设““十三五””》及《上海市普陀区法治政府建设““十三五””规划》的工作部署，扎实开展依法行政，推进医保法治建设。现就相关情况汇报如下：

一、 基本情况及主要做法

（一）依法履行政府职能，加快政府职能转变

1、加强事中事后监管。加大对医保基金的监管力度，坚持专常互补，协调开展常规检查、预警核查、专项抽查、投诉举报等各类检查，注重检查结果的分析运用和违规行为的追踪跟进，确保监督检查工作实效。创新监管模式，提升监管水平的智能化和信息化，维护医保基金的安全运行。

2、提升公共服务效能。聚焦医保领域，根据区委、区府统一部署，积极沟通市医保相关职能部门，稳妥做好“一网通办”建设和推进工作。一是通过完善办事指南，落实医保29项公共服务事项接入“一网通办”平台工作。二是通过加强业务培训，提升区、街镇各级医保工作人员服务意识、专技水平和综合能力。三是通过加大宣传力度，提升医保高频网办事项知晓度。四是通过接入动态“好差评”系统，优化窗口服务评价模式，提升服务监督效能。五是通过推行“五个办”服务模式，常规事项“不见面办”，紧急事项“及时办”，特殊事项“便民办”，非急事项“延期办”，消除隐患“放心办”，实现经办业务“网上办”，让群众切实感受到公共服务事项“网办”像“网购”一样方便。

3、全力做好新冠肺炎疫情的防控工作。一是积极响应，“两个确保”彰显作为担当。疫情期间加大对长护险定点机构的工作排查，积极发布工作提示，主动作为，加强对机构的指导和管理，确保情况明、底数清、数据准。组织志愿者奔赴抗疫第一线，助力社区疫情防控，确保防控网横到边、纵到底、全覆盖、无遗漏。二是落实特殊政策，保障疫情期间费用申报及药品配给。合理增加单次处方用药量，减少患者就医配药频次。实施延长大病医保登记及延长医保零星报销受理期等举措。我区4家医院共到位250万元作为疫情防控预付基金。指导辖区内医疗机构切实执行确诊及疑似新冠病毒感染的肺炎患者的医疗费特殊报销政策。三是优化经办服务，“三个加强”提高满意度。经办服务中全面落实“加强疫情防控，减少流动性”的工作要求，加强人员管理，加强政策宣传，加强安全防控。确保防控工作无死角、全覆盖，推动医保经办服务线上线下深度融合。

（二）推动民主科学行政决策，提高制度建设质量

落实依法决策制度。明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，强化决策法定程序的刚性约束。聘用局法律顾问，对重大决策、行政执法行为、规范性文件拟定等提出法律意见，坚持重大行政决策事前合法性审查和坚持集体讨论决定，提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。

（三）坚持规范依法行政，加大行政监督力度

1、有序推进医保社会服务。截至2020年9月底，2020年度居保参保登记12.66万人，帮困参保2.63万人。办理大病登记、医保卡册补换等综合类业务6.41万人次；受理医保关系转移接续转入申请526人次，转出申请5481人次；办理零星报销2.35万人次，医保基金支付8219.97万元；办理互助帮困补助1464人次，实际补助金额319.78万元；代办贵阳参保人员医疗费报销业务164人次，贵阳医保基金支付252.05万元。

2、推进长期护理保险试点开展。截至2020年9月，全区受理长期护理保险申请1.5万人次，开展居家护理服务428.41万人次，养老机构开展服务4523人，累计结算3.13亿元。积极落实服务总量控制管理目标任务，保障区域内失能老人的基本护理需求，提高失能老人的获得感和满意度。探索启动商保机构参与我区长期护理保险经办试点工作，提升长期护理保险评估和服务环节的经办管理水平。

3、加强行政执法监督。开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理行动，开展自查自纠，完成区内各类定点机构全覆盖监督检查，共计现场检查机构183家，追回相关不合理医保基金。同时，联合区民政局、区卫健委对区内81家定点长期护理保险机构开展常规检查，对违规机构约谈相关负责人，并追回不合理基金费用。

4、加强行政执法队伍建设。明确行政责任，强化依法行政意识。做好执法人员执法证的申领、换证和注销等工作，认真贯彻落实行政执法“三项制度”各项要求，确保落实到位。积极参加市医保局组织的各类业务培训和行政执法培训，组织局系统工作人员学习新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，进一步巩固业务知识，提升行政执法水平。

（四）强化权力制约和监督，规范权力运行

1、自觉接受内外监督。认真研究处理人大代表建议和政协提案工作。2020年，共收到区人大代表建议1件，政协提案2件，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。围绕政府窗口效能建设情况，在局系统内部进行了全面的自查自纠，并对发现的问题即知即改。

2、加强政务公开工作。积极探索创新政务公开新方式，推动政府管理创新，提升政府公信力。开通“普陀医保”微信公众号。定期发布医保工作动态，进行医保政策解读。2020年共制作公文9件（含党政混合信息5件），主动公开9件，主动公开率达到100%。收到信息公开申请1件。

3、加强党风廉政建设。落实全面从严治党主体责任政治责任，推进“四责协同”机制建设，制定《领导班子成员党风廉政建设责任分工》和各级《党风廉政建设责任书》。动员部署启动全局廉政风险滚动排查工作，结合机构改革后的新形势、新要求和新职责，聚焦重点，认真梳理领导班子、科室部门及个人风险类别，开展风险分析评定，制定防范措施，推动风险防控建设，确保落实到位。开展党风廉政建设月活动，参观沪西革命史陈列馆，观看《权力的错位》等警示教育片。围绕重要节点和假期，定期提醒大家树立廉洁自律意识。

（五）加强制度落实，提高法治思维方式能力

1、落实干部学法用法制度。党组中心组全年开展学法4次，主要涉及《民法典》《中华人民共和国公职人员政务处分法》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党问责条例》等，推动领导干部学法制度化和常态化，积极发挥领导干部带头示范作用，带头学习新修订的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，提高医保干部队伍法治学习积极性和主动性。

2、落实 “谁执法谁普法”的普法责任制。积极开展以线上宣传为主的“打击欺诈骗取医疗保障基金”集中宣传月活动，围绕“打击欺诈骗保，维护基金安全”的宣传主题，拍摄宣传短片，积极参与市局打击骗保专项线上答题活动。各定点机构通过发放宣传折页、张贴宣传海报横幅、滚动播放宣传视频、开展便民医疗服务等方式向社区居民、就诊患者宣传医保相关政策。普陀有线电视台、上海普陀报、上海普陀APP上对我局“打击骗保”专项治理行动进行专题报道，营造社会关注、广大民众参与的维护医保基金安全的良好氛围。

二、 存在不足

在区司法局的指导下，我局的法治政府建设工作稳步推进，有条不紊，但也存在一些问题，主要是：行政执法经验相对不足，法制工作专职专业人员力量有待加强，“三项制度”贯彻落实不够细化，对区域内定点机构的监督管理力度仍需进一步加强。

三、 2021年重点工作

2021年，我局将深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以及习近平总书记考察上海重要讲话精神，认真落实党中央、国务院关于加快建设法治政府的各项部署和要求，担当作为，真抓实干，扎实推动普陀医保法治建设，推进我局依法行政和法治政府建设工作取得实效。具体做好以下几方面工作：

（一）深化“放管服”改革工作。深入贯彻落实本市深化“放管服”改革工作总体要求，以医保职能转变为核心，以业务流程再造为抓手，与“一网通办”改革、优化营商环境工作协同联动，着力加强和规范事中事后监管，不断提高医保服务效能，持续提升企业和群众办事便捷度、体验度、满意度。

（二）加强法治宣传教育。继续做好普法宣传工作，丰富医保法治宣传的方式和手段，提升宣传实效，维护医保基金使用安全。开展廉政教育和医保系统普法教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力，着重干部法治素养和法治能力培养。进一步规范党员干部日常行为，建立健全监督工作机制。

（三）深入推进依法行政。贯彻落实本市行政执法“三项制度”工作要求，结合我局工作实践及医保监管工作特点，逐项细化认真落实。进一步完善法制审核机构人员配置，完善重大执法决定的程序。加强对执法人员落实“三项制度”的培训管理，增强依法行政意识，提升执法能力，努力构建“三项制度”贯彻落实常态化机制。

（四）不断提升行政执法效能。加强事中事后监管，强化日常监管和执法检查。创新执法监管方式，统一执法规范标准，严格执法程序，量化行政裁量标准，制定行政执法内部程序规范。完善各流程执法监督工作机制，加强追责问责力度。

                                                                                                普陀区医疗保障局

                                                                   2020年11月17日