区内各定点机构：

为了加强长期护理保险（以下简称“长护险”）基金监管，打击欺诈骗取长护险基金违法行为，维护广大参保人员的合法权益，我局联合区卫健委和区民政局，拟于2019年5月至2019年10月期间，开展“打击欺诈骗取长期护理保险基金”专项治理，现就有关事项通知如下：

一、工作目标

通过“打击欺诈骗取长期护理保险基金”专项行动，全面排查区内长护险定点机构服务及基金结算情况，严查严处违法违规行为，探索建立全过程、全环节防范和打击欺诈骗保的工作机制。

二、工作内容

聚焦使用他人ID码上传服务信息、收费数量高于服务数量等骗取长护险基金的行为，开展专项治理。

（一）定点评估机构

在前期数据筛查的基础上，由区医保局牵头，联合区卫健委和区民政局对辖区内定点评估机构进行专项检查，重点治理以下违法违规行为：

1、评估人员无资质评估；

2、无依据缩短评估有效期（骨折、脑血管意外急性期等短期失能状态可能发生改变除外）；

3、评估调查录入错误导致评估等级和长护险待遇改变，评估调查、集体记录未签字；

4、评估时未提供结算凭证且无书面评估报告，擅自减免自负费用，一、二类人员全额结算，复评、终评费用纳入基金结算；

5、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

（二）定点居家护理机构

在前期数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，由区医保局牵头，联合区卫健委和区民政局对辖区内定点居家护理机构进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下违法违规行为：

1、无资质制定服务计划、制定计划时套用服务收费；

2、服务计划单无计划制定人签字，服务计划单与录入不符；服务计划与评估等级、服务对象主诉疾病不符；

3、服务对象与申请对象不符、未服务进行长护险结算；

4、服务确认单内容与系统录入不符、服务确认单时长不符合服务计划、服务确认单频次不符合服务计划；

5、不予支付项目进行结算、使用他人ID码上传信息（无证人员套用、有证人员低级别套高）、收费数量高于服务数量（多结算、重复结算）、住院期间进行长护险结算、结算非本机构服务对象费用；

6、服务人员分类低于对应申报结算项目结算、服务时长超过服务频次、超支付比例收费；

7、其他服务套用长护险服务进行结算，擅自减免自负费用或违规加收其他费用；

8、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

（三）定点养老机构

在前期数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，由区医保局牵头，联合区卫健委和区民政局对辖区内定点养老机构进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下违法违规行为：

1、无资质制定服务计划、制定计划时套用服务收费；

2、服务计划单无计划制定人签字，服务计划单与录入不符；服务计划与评估等级、服务对象主诉疾病不符；

3、无服务确认或服务确认形式不符合要求，服务对象与申请对象不符、未服务进行长护险结算；

4、使用他人ID码上传信息（无证人员套用）、住院期间进行长护险结算、长护险结算金额高于实际护理费、结算非本机构服务对象费用；

5、基金拨付到账后超二个月未返还个人；

6、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

三、实施步骤

（一）机构自查阶段（2019年5月至6月）

2019年5月，辖区内各定点机构开展自查，主要任务：一是对以往检查、审计发现的问题，分类梳理，整改到位；二是认真排查新的问题，能纠正的要尽快纠正，立即纠正确有困难的要制定整改计划，限期整改；三是建立机构发展、基金使用及风险防范方案。6月30日前提交机构自查及整改报告。

（二）现场检查阶段（2019年7月至9月）

由区医保局牵头，联合区卫健委和区民政局对辖区内自查情况进行复查及现场检查。检查内容：一是自查、整改是否认真，存在的问题是否纠正；二是现场针对重点治理行为、其他违规行为进行监督检查，规章制度和内部管理是否完善；三是对机构发展、基金使用及风险防范是否制定方案。通过现场监督检查，指出问题，督促整改。

（三）处理总结阶段（2019年10月）

10月中旬将本区专项治理情况形成书面报告，并于10月下旬对区内长护险定点机构传达。检查发现的违法违规将上报市医保局，涉及违规金额予以追回基金；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察处理。

局际领导小组将全面总结专项治理的做法和成效，将专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。

上海市普陀区医疗保障局    上海市普陀区卫生健康委员会

上海市普陀区民政局

2019年4月30日