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关于江苏冠X建设工程有限公司上海分公司“12·2”高坠一般事故调查处理情况的请示

上海市普陀区人民政府:

    2022年12月2日0时26分许,江苏冠X建设工程有限公司上海分公司在普陀区中山北路3300号的XXX4楼玻璃廊桥处发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)及《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)有关规定,区应急局会同区商务委、区公安分局、区总工会、长风街道成立事故调查组,并邀请区检察院派员参加,依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式,查明了事故发生原因,认定了事故性质,提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。

当否,请批复。

附件:《江苏冠X建设工程有限公司上海分公司“12·2”高坠一般事故调查报告》

                上海市普陀区应急管理局

                           2023年2月2日


附件

江苏冠X建设工程有限公司上海分公司“12·2”高坠一般事故调查报告

2022年12月2日0时26分许,江苏冠X建设工程有限公司上海分公司在普陀区中山北路3300号的XXX4楼玻璃廊桥处发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号)及《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)有关规定,区应急局会同区商务委、区公安分局、区总工会、长风街道成立事故调查组,并邀请区检察院派员参加,依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关资料、调取监控视频和综合分析等方式,查明了事故发生原因,认定了事故性质,提出对事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。

一、事故基本情况

(一)事故涉及单位基本情况

1.发包方:上海月星XXX商业中心有限公司(以下简称“XXX公司”),统一社会信用代码:91310107690135XXXX;注册地址:上海市普陀区中山北路3300号地下1-地下2,1-4层01;法定代表人:丁XX;经营范围:一般项目:销售:化妆品、日用百货、五金交电、家具、针纺织品、日用杂货等;许可项目:货物进出口、食品经营、酒类经营。   

2.承包方:江苏冠X建设工程有限公司上海分公司(以下简称“冠X公司”),统一社会信用代码:91310110324355XXXX;注册地址:上海市杨浦区铁岭路32号1111-5室;负责人:郭X;经营范围:室内外装饰工程设计及施工;机电安装工程设计及施工;园林绿化工程设计及施工;幕墙、钢结构装饰工程施工;消防设施工程施工;网络布线施工。

(二)相关资质

江苏冠X建设工程有限公司持有南京市城乡建设委员会颁发的建筑工程施工总承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级;钢结构工程专业承包叁级;建筑机电安装工程专业承包叁级;古建筑工程专业承包叁级;水利水电工程施工总承包叁级的建筑业企业资质证书;江苏省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证,且均在有效期内,具备所从事行业的资质。

(三)合同签订情况

2022年2月22日,XXX公司与冠X公司签订了《工程施工合同》,工程名称为“上海XXX4楼玻璃廊桥修缮工程”。

2020年12月20日,冠X公司与上海成X建筑装饰设计工程有限公司签订了《员工借用协议》,借用期限为完成XXX工作为止。上海成X建筑装饰设计工程有限公司,统一社会信用代码:91310114783145XXXX;注册地址:上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室J183;法定代表人:朱X莲;经营范围:室内设计装潢,装饰,建筑装饰设计工程,展览展示服务,机电设备、水电、空调的安装,机电设备、空调、建筑五金、建筑材料、木材、照相器材的销售。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

12月1日22时许,朱X莲带领黄X瑞、毛X吉、谷X刚、凌X贵4人来到XXX4楼中央厅玻璃廊桥处进行维保工作。主要工作内容是对玻璃廊桥钢化玻璃下的污渍进行清洁,并更换贴膜。作业人员先将安全绳固定在廊桥南北两侧的柱子上,做好准备工作。23时许,朱X莲把事情交待好便先行离开。

12月2日0时12分许,现场作业人员将东侧南起第六块玻璃拆下放置在旁边,准备清洁维护。0时14分许,作业人员欲继续拆除其他玻璃时,发现朱X莲配给他们的安全带长度不够,拆卸工作无法继续进行,黄X瑞便打电话给朱X莲说明情况并让他到仓库拿长的安全带过来。在等待期间,谷X刚欲先用弯扫把将廊桥钢架上的灰尘清扫干净。由于弯扫把把手较短,若将身体探出护栏清扫很危险,于是谷X刚下楼找能接到扫把把手上的杆子。此时黄X瑞、毛X吉、凌X贵三人就蹲在廊桥北侧先把拆下来的玻璃贴上纸膜,现场拆除玻璃后的孔洞未设置任何警示标志、安全护栏。

0时26分许,朱X莲拿着安全带回到四楼廊桥南侧,欲步行穿过廊桥将安全带交给廊桥北侧的作业人员。在穿越过程中,朱X莲未察觉到玻璃廊桥上的玻璃已被卸下,从洞口中坠落至B2层地面。

(二)救援情况

事故发生后,现场作业人员和XXX安管值班人员当即拨打120急救电话,120到达现场将朱X莲送往普陀区中心医院抢救,朱X莲经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

此次事故造成朱X莲(男,51岁,江苏省姜堰市人)一人死亡。

(二)直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币90万元。

四、事故现场勘验情况及医院死亡证明

(一)事故现场勘验情况

1.事发地位于上海市普陀区中山北路3300号XXX4楼玻璃廊桥,廊桥表面距B2层地面33.2米。                                                 

2.修缮工程主体为长约14.5米、宽约3.5米的悬空结构,由36块长120厘米、宽115厘米的钢化玻璃铺设而成。                                        

3.死者所从坠落的孔洞是移除东侧南起第六块玻璃后形成,孔洞长约95厘米、宽约90厘米。                                                                                                                   

(二)医院死亡证明

2022年12月2日,普陀区中心医院出具《居民死亡医学证明书》(No.2022-2-0008854),认定朱X莲的直接死亡原因为:危重型多发伤。

五、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

冠X公司作业人员违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016),洞口作业未采取安全防护措施,未设置安全警示标示,违规进行高处作业,导致事故发生。

2.间接原因

(1)冠X公司未落实安全生产主体责任,教育和督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程不力,作业现场未及时消除事故隐患;对从业人员的安全培训不到位,教育和监督从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品、采取安全防护措施不力;未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;对施工现场管理不到位,允许不具备专业资质(高处作业资格证)的人员从事高处作业,是事故发生的间接原因。

(2)XXX公司未严格按照相关法律法规的要求,检查承包方冠X公司各项管理措施的落实情况,审核冠X公司的安全生产状况,督促冠X公司落实安全生产主体责任。签发施工单时未对冠X公司的高处作业资质进行查验,对作业人员无证进行登高作业的事实失察,是事故发生的间接原因。

(二)事故性质

事故调查组经调查认定,江苏冠X建设工程有限公司上海分公司“12·2”高坠一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

(一)事故责任者的责任认定和处理建议

1.郭X,江苏冠X建设工程有限公司上海分公司负责人,安全生产第一责任人,未切实履行安全生产职责,未做好本单位项目现场安全管理工作,未及时发现和制止作业人员无证登高作业,未落实作业人员安全教育和技术交底,未督促及时消除事故隐患,对本次事故的发生负有主要责任。

建议普陀区公安分局依法追究郭X个人刑事责任。

2.朱X莲未按规定佩戴劳动防护用品,黄X瑞、毛X吉、谷X刚、凌X贵违规进行高处作业,未及时采取安全防护措施,对事故发生负有责任。

鉴于朱X莲其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。建议区应急管理部门责成冠X公司按照公司管理规定对黄X瑞、毛X吉、谷X刚、凌X贵进行处理,处理结果书面报应急管理局备案。

(二)事故责任单位的责任认定及处理意见

1.冠X公司未落实安全生产主体责任,教育和督促从业人员严格执行相关安全生产规章制度和安全操作规程不到位;对从业人员的安全培训不到位,教育和监督从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品、采取安全防护措施不到位;向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不到位;对施工现场管理不到位,允许不具备专业资质(高处作业资格证)的人员从事高处作业,对事故发生负有责任。

建议区应急管理部门对冠X公司依法给予行政处罚。

2.XXX公司未严格按照相关法律法规的要求,检查承包方冠X公司各项管理措施的落实情况,审核冠X公司的安全生产状况,督促冠X公司落实安全生产主体责任。对承包方冠X公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患。未及时发现施工人员无高处作业资质,现场巡查不到位,对事故发生负有责任。

建议区应急管理部门对XXX公司依法给予行政处罚,并建议区行业主管部门按照有关法律法规对XXX公司进行处理,处理结果书面报应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

(一)冠X公司、XXX公司要按照“四不放过”的要求,深刻吸取事故教训,举一反三,切实落实安全生产主体责任,抓好现场安全防护措施的落实,确保施工过程中产生的各类临边洞口等风险点受管受控,安全防护措施可靠有效,保证施工过程安全可靠。

(二)冠X公司要充分认识事故暴露出来的问题,健全并落实施工方案、安全生产规章制度及操作规程,确保施工行为有章可依,有规可循。要对从业人员认真开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训,增强从业人员的安全意识,杜绝各类违反操作规程的行为,确保作业现场各类安全管控措施得到贯彻落实,切实保障劳动者的生命安全。

(三)XXX公司要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,督促承包单位加强安全管理。要加强对施工现场的安全管理工作,加强对施工现场的安全检查,签发施工单时应当查验施工资质。施工期间要督促现场作业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程,及时发现并消除事故隐患,杜绝以包代管。

(四)区行业主管部门要严格按照“管业务必须管安全,管行业必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,健全和落实安全生产职责。要针对本次事故暴露出的问题开展针对性摸底排查,加强安全培训与宣传,避免类似问题再次出现,确保本行业安全生产形势平稳可控。

江苏冠X建设工程有限公司上海分公司

“12·2”高坠一般事故调查组    

                                2023年2月1日         



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