关于开展“打击欺诈骗取长期护理保险基金”专项治理的通知

区内各定点机构:

为了加强长期护理保险(以下简称“长护险”)基金监管,打击欺诈骗取长护险基金违法行为,维护广大参保人员的合法权益,我局联合区卫健委和区民政局,拟于2019年5月至2019年10月期间,开展“打击欺诈骗取长期护理保险基金”专项治理,现就有关事项通知如下:

一、工作目标

通过“打击欺诈骗取长期护理保险基金”专项行动,全面排查区内长护险定点机构服务及基金结算情况,严查严处违法违规行为,探索建立全过程、全环节防范和打击欺诈骗保的工作机制。

二、工作内容

聚焦使用他人ID码上传服务信息、收费数量高于服务数量等骗取长护险基金的行为,开展专项治理。

(一)定点评估机构

在前期数据筛查的基础上,由区医保局牵头,联合区卫健委和区民政局对辖区内定点评估机构进行专项检查,重点治理以下违法违规行为:

1、评估人员无资质评估;

2、无依据缩短评估有效期(骨折、脑血管意外急性期等短期失能状态可能发生改变除外);

3、评估调查录入错误导致评估等级和长护险待遇改变,评估调查、集体记录未签字;

4、评估时未提供结算凭证且无书面评估报告,擅自减免自负费用,一、二类人员全额结算,复评、终评费用纳入基金结算;

5、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

(二)定点居家护理机构

在前期数据筛查的基础上,结合群众举报和相关部门提供的信息,由区医保局牵头,联合区卫健委和区民政局对辖区内定点居家护理机构进行专项检查,实现现场检查全覆盖。重点治理以下违法违规行为:

1、无资质制定服务计划、制定计划时套用服务收费;

2、服务计划单无计划制定人签字,服务计划单与录入不符;服务计划与评估等级、服务对象主诉疾病不符;

3、服务对象与申请对象不符、未服务进行长护险结算;

4、服务确认单内容与系统录入不符、服务确认单时长不符合服务计划、服务确认单频次不符合服务计划;

5、不予支付项目进行结算、使用他人ID码上传信息(无证人员套用、有证人员低级别套高)、收费数量高于服务数量(多结算、重复结算)、住院期间进行长护险结算、结算非本机构服务对象费用;

6、服务人员分类低于对应申报结算项目结算、服务时长超过服务频次、超支付比例收费;

7、其他服务套用长护险服务进行结算,擅自减免自负费用或违规加收其他费用;

8、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

(三)定点养老机构

在前期数据筛查的基础上,结合群众举报和相关部门提供的信息,由区医保局牵头,联合区卫健委和区民政局对辖区内定点养老机构进行专项检查,实现现场检查全覆盖。重点治理以下违法违规行为:

1、无资质制定服务计划、制定计划时套用服务收费;

2、服务计划单无计划制定人签字,服务计划单与录入不符;服务计划与评估等级、服务对象主诉疾病不符;

3、无服务确认或服务确认形式不符合要求,服务对象与申请对象不符、未服务进行长护险结算;

4、使用他人ID码上传信息(无证人员套用)、住院期间进行长护险结算、长护险结算金额高于实际护理费、结算非本机构服务对象费用;

5、基金拨付到账后超二个月未返还个人;

6、其他不符合长护险相关文件规定的违法违规行为。

三、实施步骤

(一)机构自查阶段(2019年5月至6月)

2019年5月,辖区内各定点机构开展自查,主要任务:一是对以往检查、审计发现的问题,分类梳理,整改到位;二是认真排查新的问题,能纠正的要尽快纠正,立即纠正确有困难的要制定整改计划,限期整改;三是建立机构发展、基金使用及风险防范方案。6月30日前提交机构自查及整改报告。

(二)现场检查阶段(2019年7月至9月)

由区医保局牵头,联合区卫健委和区民政局对辖区内自查情况进行复查及现场检查。检查内容:一是自查、整改是否认真,存在的问题是否纠正;二是现场针对重点治理行为、其他违规行为进行监督检查,规章制度和内部管理是否完善;三是对机构发展、基金使用及风险防范是否制定方案。通过现场监督检查,指出问题,督促整改。

(三)处理总结阶段(2019年10月)

10月中旬将本区专项治理情况形成书面报告,并于10月下旬对区内长护险定点机构传达。检查发现的违法违规将上报市医保局,涉及违规金额予以追回基金;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察处理。

局际领导小组将全面总结专项治理的做法和成效,将专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化,探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。

 

 

 

 

上海市普陀区医疗保障局    上海市普陀区卫生健康委员会

 

 

 

 

上海市普陀区民政局

2019年4月30日