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普陀区医疗救助“一站式”服务工作实施意见(试行)

  为减轻患病困难群众的医疗负担,提供便捷的医疗救助服务,根据《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)、《上海市人民政府关于印发<上海市“十二五”期间(2013-2015年)深化医疗卫生体制改革实施方案>的通知》(沪府发〔2013〕49号)、《关于进一步完善本市城乡医疗救助制度的实施意见》(沪民救发〔2012〕31号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于调整和完善本市医疗救助制度加强住院医疗救助工作的通知》(沪民救发〔2015〕43号),结合本区实际,就本区开展医疗救助“一站式”服务工作(以下简称“一站式”),制定如下实施意见:

  一、适用范围

  (一)救助对象

  1、本区享受定期定量生活补助的救济对象;

  2、本区最低生活保障家庭人员;

  3、本区低收入家庭人员。

  (二)救助条件

  救助对象须参加以下医疗保险之一:

  1、上海市城镇职工基本医疗保险;

  2、上海市城镇居民基本医疗保险。

  (三)适用机构

  救助对象须在本区以下定点医疗机构就医:

  1、各街镇社区卫生服务中心(以下简称“社区卫生中心”):

  (1)长寿街道社区卫生服务中心;

  (2)曹杨街道社区卫生服务中心;

  (3)长风街道长风社区卫生服务中心;

  (4)长风街道白玉社区卫生服务中心;

  (5)宜川街道社区卫生服务中心;

  (6)甘泉街道社区卫生服务中心;

  (7)石泉街道社区卫生服务中心;

  (8)真如镇社区卫生服务中心;

  (9)长征镇社区卫生服务中心;

  (10)桃浦镇社区卫生服务中心;

  (11)桃浦镇第二社区卫生服务中心。

  2、区属医保定点医疗机构(以下简称“区属医院”):

  (1)普陀区中心医院;

  (2)普陀区人民医院;

  (3)普陀区利群医院;

  (4)普陀区妇婴保健院;

  (5)普陀区中医医院;

  (6)普陀区精神卫生中心。

  二、救助标准

  (一)按救助对象具体所参加的本市医疗保险类型享受基本医疗保险;

  (二)第一类救助对象门急诊、住院治疗的,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用按100%比例给予救助。

  (三)第二类救助对象住院治疗的,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用按80%比例给予救助,全年最高救助限额8万元。

  (四)第二类救助对象门急诊治疗的,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用按50%比例给予救助,全年最高救助限额600元。

  (五)第三类救助对象住院治疗的,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用按70%比例给予救助,全年最高救助限额8万元。

  (六)住院治疗包括普通病房治疗、急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗。自负医疗费用为本区定点医疗机构发生的,在本市基本医疗保险目录范围内并经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保障计划、商业保险报销后的个人负担医疗费用。

  三、申请程序

  (一)第一、二类救助对象无需申请,可直接持社会保障卡(以下简称“社保卡”)或医疗保险卡(以下简称“医保卡”)、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》(以下简称“记录册”)就医;

  (二)第三类救助对象中已享受过本年度市区医疗救助帮困的,无需申请,可直接持社保卡(或医保卡)和记录册就医;未享受过本年度市区医疗救助帮困的,可向户籍所属街镇的社区事务受理服务中心提出申请,且救助仅限于住院治疗。

  四、就医规定

  救助对象需根据《上海市职工基本医疗保险办法》(2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布)、《市政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》(沪府发〔2015〕57号)和上海市民政局《关于调整和完善本市医疗救助制度加强住院医疗救助工作的通知》(沪民救发〔2015〕43号)等文件规定进行就医。

  五、结算办法

  (一)医疗费用结算方式

  1、门急诊、住院等医疗费用,按照医疗保险支付范围,由医疗保险账户支付。

  2、属于本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负的门急诊、住院医疗费用,个人承担部分,付费窗口当场结算。

  3、如发生不属于救助内容的医疗费用,由个人直接支付,付费窗口当场结算,包括:

  (1)市医保部门规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合医保规定的其它医疗费用;

  (2)由“一站式”定点医疗机构转至其他医保定点机构,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用;

  (3)符合出院指征而拒不出院者,后续发生的本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用;

  (4)入住特需病房者,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负医疗费用及其它医疗费用;

  4、如发生社保卡(或医保卡)因各种原因在定点医疗机构无法使用的,由个人在付费窗口当场先行全额支付,后凭单据采取事后救助模式至区医保中心及户籍所属街镇的社区事务受理服务中心所报销医保等相关救助部分费用。

  (二)住院结算要求

  1、在社区卫生中心或区属医院住院的,第一、二类救助对象最低支付预交费500元,其余救助对象最低支付预交费1000元。

  2、跨年度的住院或急诊留院观察医疗费用,按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。

  3、在社区卫生中心或区属医院住院不足6个月,出院时结算医疗费用;住院6个月以上,每满6个月或出院时结算医疗费用。

  4、因病情需要由急诊留院观察直接转入住院医疗后,急诊留院观察所发生的医疗费用并入住院费用,不单独结算。

  (三)救助对象在定点医疗机构就医,本市基本医疗保险支付范围内按规定个人现金自负门急诊医疗费用、个人现金自负住院医疗费用按比例给予救助的资金,由“一站式”医疗救助资金支付。

  (四)“一站式”医疗救助费用的结算周期为每季度一次,结算方式为:区民政局在每季度的第一个月10日前根据医疗救助“一站式”信息系统中上季度末的数据发送至各定点医疗机构,经医疗机构核对无误后,由区民政局将数据汇总,于每季度的第一个月末前将资金划拨至各医疗机构。

  六、注意事项

  1、救助对象如符合条件,需办理医疗保险综合减负、住院补充医疗互助保障、相关医疗保险报销、失业保险医疗补助或残联救助,所得金额按救助享受额返还抵充。

  2、因自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒等行为以及医疗、交通事故或依法由第三方承担责任的医疗费用不予救助。

  3、发现冒用、出借就医凭证的或违反医保相关规定的行为一经发现,将追回相应救助金额,取消救助资格并追究相关法律责任。

  七、施行期限

  本实施意见自2016年8月1日起施行,有效期2年。

  普陀区民政局

  普陀区卫生和计划生育委员会

  2016年7月20日