2019年中小学心理健康教育达标校区级复验工作的通知
2019年09月04日 来源： 上海普陀
各中小学、职校：
根据《上海市教育委员会关于开展新一轮上海市中小学心理健康教育达标校和示范校评估工作的通知》（沪教委德〔2017〕37号）与《关于开展2019年上海市中小学心理健康教育达标校抽查的通知》的要求，对本区已获得“达标校”称号的所有学校分年度分批次开展复验。现就2019年上海市中小学心理健康教育达标校区级复验的工作通知如下。
1、新申报
区心理中心将组织专家组对2019年新申报学校（名单见附表一）进行达标评估（包括材料审核、现场答辩、实地查看等），区级评估通过，报市评估院，待接受市级抽查。
新申报学校请于2019年9月25日16:00前将加盖学校公章的《评估申报表》（见附表三）和《自评报告》一式五份送至区教育学院A207室，同时将《评估申报表》和《自评报告》电子稿发送至putuoxinlijiaoyu@126.com。
2、复验
区心理中心将组织专家组对2019年被抽查学校（名单见附表二）进行评估（包括材料审核、现场答辩、实地查看等），复验结果为“通过”或“不通过”，复验不通过的学校整改后次年再次复验。区级复验通过结果提交市评估院，待接受市级抽查。
复验学校请于2019年9月24日16:00前将加盖学校公章的《复验申报表》（见附表四）和《自评报告》一式五份送至区教育学院A207室，同时将《复验申报表》和《自评报告》电子稿发送至putuoxinlijiaoyu@126.com。
通过材料审核的学校将进入现场答辩，通知另发。
普陀区教育局基础教育科
普陀区中小学心理健康教育中心
2019年9月3日
附表一：新申报学校名单
1. 上海理工大学附属普陀实验学校
2. 上海托马斯实验学校
附表二：抽查学校名单
1. 上海市普陀区曹杨实验小学
2. 华东师范大学第四附属中学
3. 上海市普陀区教育学院附属学校
4. 华东师范大学附属外国语实验学校
5. 上海市普陀区曹杨新村第六小学
6. 上海音乐学院附属安师实验中学
7. 上海市普陀区桃浦中心小学
8. 上海市普陀区金沙江路小学
9. 同济大学第二附属中学
10.上海市普陀区长征中心小学
11.上海市普陀区沪太新村第一小学
12.上海市甘泉外国语中学
13.上海市普陀区新普陀小学
14.上海市普陀区平利路第一小学
15.上海市普陀区真如第三小学
16.上海市民办进华中学
17.上海金洲小学
18.上海市曹杨职业技术学校
19.上海市洵阳中学
20.上海市长征中学
21.上海市桃浦中学
22.上海市光新学校
23.上海师范大学附属第二实验学校
附表三：
中小学心理健康教育达标校
评估申报表
学校全称
联 系 人
联系电话
填表日期 年 月 日
普陀区中小学心理健康教育中心制
普陀区教育局监制
申报承诺
本单位自愿申报“上海市中小学心理健康教育达标校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：
1.《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；
2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作；
3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。
4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券等。
校长：
学校（盖章）：
年 月 日
表一、学校概况
学校全称 | 建校年份 | ||||||||||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||
学校性质 | □公办 □民办 | ||||||||||||||||||
□小学 □初中 □高中 □完全中学 □其他 | |||||||||||||||||||
学校规模 | 班级数 | 学生数 | |||||||||||||||||
学校是否是寄宿制学校 | □是 □否 | ||||||||||||||||||
校长 | 职称 | 任职年限 | |||||||||||||||||
心理健康教育分管校长 | 电话（手机） | ||||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导活动课时及安排（每学期总课时） | |||||||||||||||||||
学校心理健康教育组织架构图和领导机制：
| |||||||||||||||||||
学校有关心理健康教育的管理制度列表
| |||||||||||||||||||
表二、学校现行规划中的心理健康教育内容
（现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等） |
注：可续页。
表三、本学期心理健康教育工作计划
注：可续页。
表四、学校自评及区县评分
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 学校自评 | 区县评分 |
A1 组织管理 15 | B1 目标规划 3 | ▲C1心理健康教育目标与规划 3 | ||
B2 组织机构 3 | C2教育网络 3 | |||
B3 制度建设 9 | C3管理制度 3 | |||
C4心理危机预警、防范、处置、干预制度 3 | ||||
C5学生心理健康档案 3 | ||||
A2 保障条件 18 | B4 硬件配置 5 | ▲C6心理辅导室（中心） 5 | ||
B5 经费保障 3 | C7日常运作和活动经费 3 | |||
B6 队伍建设 10 | ▲C8人员配备 5 | |||
C9培训与督导 5 | ||||
A3 教育实施 29 | B7 课程教学 8 | ▲C10心理辅导活动课 5 | ||
C11班团队会 3 | ||||
B8 实践活动 6 | C12主题教育活动 3 | |||
C13社团活动 3 | ||||
B9 心理辅导 11 | C14学生心理辅导 5 | |||
C15家庭教育指导 3 | ||||
C16危机干预 3 | ||||
B10 宣传教育 4 | C17宣传活动 4 | |||
A4 教育成效 8 | B11 教育达成度 8 | C18师生反响 8 | ||
合计（70分） | ||||
表五、评估意见
专家组综合意见（学校心理健康教育的基本概况和主要成效，存在的不足和建议，以及评估结论）
专家签名： 日期： |
区县教育局审核意见
负责人： 公章： 日期： |
附表四：
中小学心理健康教育达标校
复验申报表
学校全称
联 系 人
联系电话
填表日期 年 月 日
普陀区中小学心理健康教育中心制
普陀区教育局监制
申报承诺
本单位自愿申报“上海市中小学心理健康教育达标校”复验评估，并对以下事项作出郑重承诺：
1.《复验申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；
2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工作；
3.在接受复验过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。
4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券等。
校长：
学校（盖章）：
年 月 日
表一、学校概况
学校全称 | 达标年份 | ||||||||||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||
学校性质 | □公办 □民办 | ||||||||||||||||||
□小学 □初中 □高中 □完全中学 □其他 | |||||||||||||||||||
学校规模 | 班级数 | 学生数 | |||||||||||||||||
学校是否是寄宿制学校 | □是 □否 | ||||||||||||||||||
校长 | 职称 | 任职年限 | |||||||||||||||||
心理健康教育分管校长 | 电话（手机） | ||||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导教师 | 职称 | 专兼职/资格证书 | |||||||||||||||||
心理辅导活动课时及安排（每学期总课时） | |||||||||||||||||||
学校心理健康教育组织架构图和领导机制：
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学校有关心理健康教育的管理制度列表
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表二、学校现行规划中的心理健康教育内容
（现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等） |
注：可续页。
表三、本学期心理健康教育工作计划
注：可续页。
表四、学校自评及区县评分
一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 学校自评 | 区县评分 |
A1 组织管理 15 | B1 目标规划 3 | ▲C1心理健康教育目标与规划 3 | ||
B2 组织机构 3 | C2教育网络 3 | |||
B3 制度建设 9 | C3管理制度 3 | |||
C4心理危机预警、防范、处置、干预制度 3 | ||||
C5学生心理健康档案 3 | ||||
A2 保障条件 18 | B4 硬件配置 5 | ▲C6心理辅导室（中心） 5 | ||
B5 经费保障 3 | C7日常运作和活动经费 3 | |||
B6 队伍建设 10 | ▲C8人员配备 5 | |||
C9培训与督导 5 | ||||
A3 教育实施 29 | B7 课程教学 8 | ▲C10心理辅导活动课 5 | ||
C11班团队会 3 | ||||
B8 实践活动 6 | C12主题教育活动 3 | |||
C13社团活动 3 | ||||
B9 心理辅导 11 | C14学生心理辅导 5 | |||
C15家庭教育指导 3 | ||||
C16危机干预 3 | ||||
B10 宣传教育 4 | C17宣传活动 4 | |||
A4 教育成效 8 | B11 教育达成度 8 | C18师生反响 8 | ||
合计（70分） | ||||
表五、复验评估意见
专家组综合意见（学校心理健康教育的基本概况和主要成效，存在的不足和建议，以及复验结论）
专家签名： 日期： |
区县教育局审核意见
负责人： 公章： 日期： |